山东减盐，怎样说服“掌勺的”？
今年8月，国家卫生健康委副主任李斌与山东省副省长孙继业在京签署委省共建“三减控三高”合作项目协议，该项目旨在减少居民盐、油、糖的摄入，合理控制血压、血脂、血糖水平，减轻高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢性病危害。事实上，早在2011年，卫生部就与山东省人民政府签署合作协议，率先在该省开展为期5年的省部联合减盐防控高血压项目（SMASH）。
项目实施以来，“舌尖上的山东”发生了哪些变化？如果说“大庆模式”为我国乃至世界糖尿病防控提供了样本，那么在高血压患者人数快速增长的当下，SMASH项目又能为健康中国建设提供哪些有益的借鉴？近日，记者赴山东多地进行了实地采访。
减盐变革蓄势待发
这是一场形势倒逼的变革。
彼时，山东省成人高血压标化患病率为25.1%，高出全国平均水平6.3个百分点。与此同时，高血压控制率仅为5.7%，低于全国平均水平6.1个百分点。一高一低，折射出山东省高血压防控形势之严峻。
高盐饮食，是高血压的独立危险因素。《健康中国行动（2019-2030年）》对食盐的推荐量为每人每天5克。“2011年，山东省的这一数据为12.6克，是推荐量的2.52倍。”山东省疾控中心慢性非传染性疾病预防控制所所长郭晓雷说。
“项目启动前我们进行了测算。”郭晓雷说，如果山东省居民每人每日食盐摄入量控制在9克以下，每年就可避免3.6万人罹患高血压，并减少10.1亿元的经济损失。于是，一场目标明确的减盐变革蓄势待发。
“目标明确的背后是确凿的理论支撑。”全程参与SMASH项目的中国疾病预防控制中心慢病和老龄健康管理处副处长马吉祥说，“这一点也是SMASH项目与大庆模式的主要区别。”马吉祥表示，大庆模式的亮点在于理论创新——在世界上首次证明，通过生活方式干预能显著降低糖尿病的发生率，而SMASH项目启动前，芬兰、英国、美国等已有明证——推行由政府主导的综合性减盐措施，可有效减少居民食盐摄入量并控制高血压及其相关疾病的发病水平，“换句话说，大庆模式是在小规模人群中进行的理论探索，而SMASH项目是在大规模人群（山东全省）中应用现有理论指导具体实践”。
但要施行综合性减盐措施，并非易事。“积习难改。”郭晓雷感慨道。距今逾2500年前，京杭大运河在山东穿境而过，漕运途中，人们习惯买咸菜以备不时之需，培育了独特的酱腌菜文化。发源于山东的鲁菜是中国八大菜系之首，其主要特点就是咸香口味。省内东部沿海地区居民习惯吃腌制的海带和含盐量较高的虾酱等食物。山东是产盐大省，地下卤水资源、盐矿资源储量丰富，为酱腌菜加工提供了便利。
“综合性减盐，关键在政府主导，多部门合作。”马吉祥说，中国具有集中力量办大事的制度优势，爱国卫生运动就是明鉴，“因此，虽然减盐理论是舶来品，但我们有信心将它更好地与中国本土实践相结合”。
祖孙俩的“减盐战争”
提起减盐，于朝珍和她的孙女王茜都有一肚子话要说。
于朝珍家住济南市章丘区明水街道柳沟社区，SMASH项目启动后，章丘区开展了“健康家庭、健康厨房”活动，重点培训家中的掌勺人。“放多少盐，掌勺人是关键。”章丘区疾控中心慢病科柴本正说。
于朝珍就是家里的掌勺人。对奶奶做的饭菜，王茜满是怨言：“菜实在太咸了，饭前要备好水，先把菜涮一遍才能吃。”更让她忧虑的是，奶奶、爸爸、妈妈都是高血压患者，“遗传因素加上不健康的饮食习惯，我肯定是高危人群啊！”于朝珍却不以为然：“祖祖辈辈就这么吃。再说了，鲁菜就是这个味儿。不咸，那还叫鲁菜？”
SMASH项目启动后，于朝珍慢慢了解到过量吃盐对健康的危害，家里也用上了疾控部门配发的控盐勺。但炒菜时，她还是免不了多放几勺盐。一场“减盐战争”由此拉开。
“少放盐！！”灶台上方的墙壁上，贴着三个红色大字，后面还有两个大大的惊叹号。“这是我写的。”王茜说，“这样做，就是为了让奶奶每次做饭时都能看到，产生条件反射。”王茜还记起了减盐账本，家里一星期买了多少盐和酱油，用了多少，一清二楚，然后再据此计算出每人每天大致的食盐摄入量。
趁着孙女上学，于朝珍撕掉了警示语，因为“看着碍眼”。于是，一个撕，一个再贴，双方展起了“拉锯战”。于朝珍有时还偷偷买盐往菜里添，她感觉“太淡了不习惯，浑身没劲儿”。
这一幕被王茜发现后，祖孙俩大吵一架。随着减盐知识的普及，儿子儿媳也站在了孙女一边。眼看自己势单力孤，已逾古稀的于朝珍不免心生委屈。“我这么大岁数，还要伺候一家老小，还埋怨我……”提及当时的情境，于朝珍眼圈泛红。
“奶奶挺不容易的。”王茜动情地说，父母忙于工作，爷爷去世后，都是奶奶操持家务，这一切家人都看在眼里记在心上，“但我们也希望全家人都能健健康康的”。
村医张超成了这场“减盐战争”的调停人。身为柳沟中心卫生院的一名村医，他经常上门给高血压患者测血压。平时家人不在，老人很寂寞，张超就陪着聊会儿天。“比起家人，有时老人更愿意听我们的。”张超说。
除了测血压，张超还经常给老人科普相关知识，尤其当血压出现波动时，便主动询问老人的饮食状况。“是不是最近放盐多了？”慢慢地，老人们体会到减盐与控制血压之间的关系，心理上逐渐开始接受减盐。
于朝珍也在慢慢做出改变。炒菜时，伸向盐罐的手会停在半空，犹豫一下，又缩回去。“少放一勺吧。”于朝珍喃喃道。让她甚为欣喜的是，随着食盐量逐步减少，血压得到了有效控制，用药量有所减少。“从两片减到了一片半。”于朝珍笑着说。
张超坦言，老年人比较保守，旧有的生活方式不易改变，但新的生活方式一旦形成，同样不易移除，“所以，对于百姓减盐，适合套用时下流行的那句话‘慢慢来，比较快’”。
在疾控部门和村医积极行动的同时，妇联也参与了进来。柴本正说，掌勺人基本是家庭主妇，仅凭卫生部门的力量，难以挨家挨户作动员，而妇联具备这方面优势，不仅组织人员参加减盐讲座，还利用跳广场舞前的10分钟，宣传减盐知识，鼓励大家交流减盐心得，“这正是SMASH的核心要义，即政府主导，多部门合作”。
记者注意到，柳沟社区宣传栏中，大多以漫画形式展现减盐科普知识。柴本正解释，在农村地区，村民文化水平普遍不高。如果文字太多，宣传效果会不好，所以选择漫画等老少皆宜的形式。
管好“第一勺盐”
推进学校减盐，抓好校园“第一勺盐”，也是SMASH项目的重要内容。
位于济南市槐荫区的外海实验小学是一所寄宿制小学，该校校医佀雪玲告诉记者，减盐教育主要通过健康教育课开展。此外，寒暑假期间，学校会要求四年级以上的学生做一次低盐餐，并通过日记的形式记录下来。
寄宿制学校的学生在校时间较长，学校食堂的菜品口味很大程度上影响他们的饮食习惯。该校主厨刘富强告诉记者，当地卫生主管部门对厨师进行了减盐培训并配发了盐勺。师傅们设计了减盐菜谱，控制每日用盐量。“少放盐，在技术上不是什么难事，关键要对孩子健康有责任心。”刘富强说。
SMASH项目启动后，山东省教育厅要求全省所有初中、小学、幼儿园开展为期3年的“盐与健康”学校专项主题健康教育活动。针对低年级学生，开展“上一节减盐健康教育课，贴一套减盐宣传海报，看一次减盐科普宣传片”为内容的减盐宣传“三个一”活动；针对中高年级学生，利用假期开展“手拉手 我劝家人少吃盐”主题实践活动，活动内容包括“与家人共读一本减盐手册，给家人讲一次减盐知识，记录家庭一个月用盐量，写一篇家庭减盐心得，开一次减盐主题班会”的“五个一”活动。
高密市文昌中学开展的减盐课别具一格。课程由化学老师和健康教育老师共同组织学生完成，学生们在老师指导下分别用盐水和白水对黄瓜进行腌制，再观察不同的用盐量对食物产生的影响，进而了解用盐量对身体健康的影响。这种将减盐知识融入化学实验课的形式，深受学生喜爱。
一个菜品，两种做法
综合干预不只有家庭厨房这一个“阵地”。“通过基线调查，我们探明了山东省居民摄入食盐的来源。”郭晓雷说，“来源主要有3个方面，即家庭厨房、在外就餐和加工食品，其中家庭烹饪占比近7成。相关部门据此推出减盐公共政策，将指导居民家庭减少烹饪调味品的使用量作为干预重点，同时鼓励餐饮单位提供减盐或低盐菜品，鼓励食品企业生产减盐或低盐食品。”
位于山东省烟台市福山区的丽苑大酒店充满了减盐氛围。一进店，就可看到台阶上贴满了减盐宣传语，墙上张贴着宣传海报。连酒店使用的餐巾纸外包装上也印有减盐警示语。
酒店总经理刘国华告诉记者，鲁菜按地域分为济南鲁和胶东鲁，二者各具特色。福山区是胶东鲁的发源地，该店的创始人就师从鲁菜烹饪大师张吉顺。正宗，既是酒店的无形财富，也是刘国华的心理包袱。“一旦改变口味，最担心的是客流减少。”不过，从事餐饮业近20年的刘国华更加笃定，“健康，是餐饮业的发展方向。”
如何在菜品减盐的同时，防止客源流失？刘国华想了一个折中之策——一个菜品，两种做法：一种保持传统做法，另一种少用盐。酒店菜单首页印有营养膳食宝塔的图案，每个菜品下面都标注含盐量、营养价值等信息。顾客点餐时，服务员会主动推荐低盐菜品。慢慢地，选择低盐菜品的人越来越多，“吃低盐，去丽苑”成了酒店的新卖点。
记者采访了解到，为了推动餐饮单位提供减盐或低盐菜品，山东省食药监部门对餐饮单位的从业人员进行减盐培训，推广低盐菜谱；省质监局颁布了31道鲁菜新标准，明确了食盐使用量标准；山东省烹饪协会开展低油低盐烹饪大赛、低盐低油示范单位创建等活动，并将优秀企业的做法进行推广。目前，山东省已有百余家餐饮企业可提供低盐菜品。
“我们对干预措施进行了效果评估。”郭晓雷介绍，科研人员在山东省6个地级市选择了大中型酒店36家，随机分为干预A组、干预B组和对照组。干预A组主要采取减盐环境建设和餐饮从业人员培训两种措施；干预B组在以上措施的基础上，采取设置低盐低油菜品专柜（区）、推出低盐低油菜品、控制后厨每月油盐的领取量等措施；对照组无任何干预措施。
6个月后，科研人员进行干预效果评估。结果显示，干预组从业人员的盐与血压相关知识知晓率显著提高，开展减盐工作的意愿增加。干预B组酒店每位顾客每次就餐食盐使用量下降1.1克，A组酒店顾客就餐食盐使用量下降为0.3克，对照组没有变化，且干预餐厅推出的低盐菜品销售比例增长了8%。
“根据评估结果，我们再对措施进一步优化，不断提升干预的效果。”郭晓雷说。
老豆腐换“新盐”
除了中大型餐饮企业，老百姓更常惠顾的是小餐馆。由于分布较为分散，小餐馆的管理难度较大。针对这一问题，聊城市高唐县以当地特色小吃高唐老豆腐为切入点，在小餐馆集中推广减盐措施。
深秋，天刚蒙蒙亮，高唐县滨湖路上一家不到40平方米的早餐店已经客满。一个油酥烧饼、一个茶叶蛋、一碗高唐老豆腐，几乎是每名食客的“标配”。郭晓雷告诉记者，当地每天约有3万人将老豆腐作为早餐。疾控人员测算后发现，这些人每天早餐的食盐量约为3.6克，这意味着一顿老豆腐的食盐量就达到了国家推荐日食盐量的70%。
高唐县城区主要街道的老豆腐店共有122家，通过前期的宣传动员，28家成了减盐试点。高唐县食药监局为试点餐馆提供了低盐老豆腐的地方标准，帮助这些商家进行技术改造，通过改进生产工艺降低成本，同时鼓励使用低钠盐等替代品。县疾控中心则为试点餐馆建立了食盐使用台账，配备了6克的盐勺和250克的油壶，为摊主及时掌握食盐合理使用量提供量具。
在几方努力下，2013年10月，在当地拥有4家连锁店的“飘香老豆腐”经过实验探索，向县食药局申请了“低盐老豆腐制作标准”专利。
与此同时，高唐县卫生主管部门每月对豆腐摊进行督导抽查；县食药监局每月对豆腐减盐量进行抽查，应用减盐效果监测与评价系统，动态了解老豆腐的食盐含量、居民食盐摄入量和低盐老豆腐对客流量的影响。
“调查显示，相比SMASH项目启动时，目前每人份的老豆腐食盐使用量平均下降了28%，赞成低盐老豆腐、主动选择低盐老豆腐的居民分别增加了52.9%和68.1%。”郭晓雷说。
食品生产企业也是居民食盐的主要来源之一。2011年，山东省食盐销售总量为29.7万吨，食盐使用量较大的酱菜和调味品企业均以省内销售为主。为此，SMASH项目选择产销量大的含盐食品企业作为重点企业，建立对话机制，鼓励其率先研发减盐食品，带动行业减盐。
烟台欣和食品有限公司就是其中一家。项目启动后，欣和酱油实现减盐26%。用盐量不仅会导致口味变化，还会对保质期产生影响。为此，该公司投入大量资金进行技术改造。这家调味品企业负责人表示，随着百姓健康意识的增强，低盐调味品成为很多家庭的首选，“从这个角度看，投入资金进行技术改造是值得的，满足消费者的健康需求也是行业转型升级的动力”。
据悉，目前山东省已有130家企业推出了减盐食品。
为推动全国减盐打基础
“经过5年努力，SMASH项目取得了初步成效。”马吉祥说。
与2011年的基线调查结果相比，2016年，山东省18岁～69岁的居民高血压治疗率上升了11.3个百分点。其中，农村地区高血压治疗率上升了14个百分点，人群平均动脉压由92.9毫米汞柱下降至91.5毫米汞柱。
在马吉祥看来，SMASH项目实际上是山东省、市、县各个层级多部门合作的一次控盐综合演练。
在这一过程中，各部门之间不断磨合，寻找自己的定位。比如，妇联发挥优势，推动家庭减盐活动；教育部门将低盐知识纳入学校健康教育内容；人力资源社会保障部门将低盐知识纳入中式烹调师等职业技能培训内容；商务部门引导和组织食品销售企业开设低盐食品专柜；质监部门在鲁菜系列地方标准中规定盐使用量，开展涉盐食品标签标识和标注评价；食品药品监管部门指导督促餐饮单位和食品企业落实减盐措施；盐务部门负责做好低钠盐的产销监管，协助开展减盐宣传。
更可贵的是，在政府主导下，全社会在逐步产生“化学反应”——从自上而下的单向传导变为上下双向互通。比如，由政府发起，不断加大宣传推广力度；群众的健康意识得到提升后，反过来促进食品企业和餐饮企业推出低盐菜品。
“之所以选择省部联合的形式，目的在于将山东作为国家减盐行动的试验田。”马吉祥说，“中国疾控中心正在以山东的减盐经验为底本，从中提炼可复制的内容，绘制全国减盐行动的技术蓝图。”
马吉祥表示，SMASH项目虽然取得了一定成效，但应该认识到，减盐是一项漫长而艰难的工作。
当前，山东省高血压流行状况依然严峻，18岁～69岁居民高血压患病率较2011年仅下降了0.8个百分点。在马吉祥看来，这一差异并无统计学意义，因此，未来减盐工作还要进一步做实做细。
文/健康报记者 张磊 郝金刚