膝骨关节炎中医推拿治疗技术规范
引
言
膝骨关节炎 (KOA) 是指关节软骨退变伴有骨质增生与髌骨软化，使膝关节逐渐缺损，以膝关节的疼痛、肿胀、变形及功能障碍为主要临床表现的一种退行性疾病 。
基础理论
膝骨关节炎在传统中医学中属于 “骨痹”的范畴，又名 “骨疫”“历节”等。中医学认为，本病多由气血亏虚、筋脉失于濡养，不荣则痛，或风、寒、湿等邪气侵入人体阻于膝部，造成局部经络不通、气血瘀滞，不通则痛，从而引发的病证。
中医推拿是以中医基础理论、经络学说为基础的具有疏通经络、调畅气血、理筋止痛作用的传统中医外治方法。
《素问·脉要精微论篇》曰: “膝为筋之府”，可见治疗膝关节疾病首先要治筋 。
现代医学认为，动力平衡在膝关节的正常功能活动中至关重要，生物力学的失衡是膝关节退变的主因，维持动力平衡的因素是软组织，包括肌肉、筋膜、肌腱、韧带、关节囊、关节软骨及半月板等，以上均属于中医学 “筋”的范畴，因此膝骨关节炎 的治疗应以治筋为主 。
本规范中放松手法选用揉法、拿法、 滚法，这类手法动作和缓、着力面积大以达到放松肌肉、调畅气血、祛瘀止痛的效果。故放松部位选择股四头肌与腓肠肌以恢复膝关节屈伸功能活动。
点穴选穴: 鹤顶是治疗鹤膝风的经外奇穴，有明显消除膝关节积液的作用 ; 内、外犊鼻可促进释放镇痛物质，从而减轻疼痛 ; 阳陵泉为筋之会穴，而膝为筋之府，故有舒筋健膝之效; 血海可健脾祛湿、活血止痛; 梁丘是足阳明胃经的郄穴，可活血止痛; 足三里属于足阳明胃经下合穴，可调动阳明经气血以润宗筋，宗筋主束骨而利关节 ; 委中、承山为膀胱经穴，膀胱经走行下肢，经脉所过主治所及故均可起到舒筋通络、散瘀止痛的效果。
膝骨关节炎以关节软骨退变并伴有骨质增生与髌骨软化为主要表现，
理髌手法提髌骨，可松解髌骨与股骨之间的粘连; 揉髌手法可挤压软骨增加代谢产物，从而促进软骨的修复。膝关节主要依赖前后交叉韧带、内外侧副韧带、髌韧带及周围其他软组织包裹、束缚来维持平衡和稳定，并通过这些组织的伸缩完成关节的多维活动。调筋手法选择髂胫束、内侧副韧带、外侧副韧带等韧带组织使用分筋的方法沿着韧带纤维走行方向进行刮动以恢复韧带弹性; 腓肠肌内外侧头和腘绳肌等肌肉组织处以垂直肌肉纤维方向的拨动以松解肌肉粘连，以恢复整个伸膝装置的弹性，维持膝关节的平衡和稳定。
膝关节有承载和传递载荷、参与下肢运动等功能，主要是由肌肉筋膜等收缩牵拉的拉力与地面支撑力引起的髌骨与股骨之间的力和胫骨与股骨之间的力 。屈伸牵抖及展筋手法，通过增加肌肉筋膜等收缩牵拉的拉力来减轻骨间的压力，运用生物力学原理对下肢进行全方位的力线矫正，以改善关节运动功能。经过一系列手法治疗后，以揉法进行收尾，捋顺紧张的肌肉，改善局部血液循环，促进新陈代谢和炎性物质吸收。
膝骨关节炎，通过放松、点穴、理髌、调筋、活动关节等手法作用于膝周相关软组织，以达到缓解疼痛、恢复肌肉弹性、促进组织修复、改善功能活动的疗效。
技术规范共识
1 手法整体设计方案
推拿治疗手法操作分为 6 个步骤: 放松手法、点穴手法、理髌手法、调筋手法、活动关节手法、结束手法。
2 手法操作要点
治疗体位: 患者仰卧位，下肢放松，医者位于患侧。
3 放松手法
1) 揉法: 用左手或右手掌根或大鱼际部着力，在股四头肌上自上而下做有节律的螺旋形 (正、反均可) 运动，反复操作3 ～5 遍，切忌用力过大。
2) 拿法: 医者双手拇指与其余四指罗纹面着力，将股四头肌、腓肠肌群上下垂直捏住并提起，再慢慢放松，由近端向远端反复操作 3 ～ 5 遍，力量以患者耐受为度，切忌用力过大。
3)滚法: 医者右手背尺侧着力，贴于股四头肌上，通过腕关节屈伸和前臂旋前旋后的连续运动作来回滚动，以频率约 120 次/min，自上而下，反复操作 3 ～5 遍。
4 点穴手法
医者拇指或食指端着力，点按在膝关节周围的梁丘、血海、鹤顶、内犊鼻、外犊鼻、阳陵泉、足三里及阿是穴缓慢加力，持续 5 ～ 10s，用中指或食指勾点委中、承山 5 ～ 10s，以患者感觉酸胀疼痛忍受为度，切忌用力过大。
5 理髌手法
提髌法: 用一手五指协同用力抓住髌骨，另一手辅助固定，最大限度将髌骨向上提起，使之离开股骨髁关节面，反复操作 3 ～5 次。
揉髌法: 医者用掌心按压在髌骨上做顺或逆时针环旋揉动，反复操作 5 ～10 次。
6 调筋手法
1) 分筋法: 以拇指爪甲部抵住膝关节周围的髂胫束、内侧副韧带、外侧副韧带，沿着纤维走行方向刮动 3 ～5 次。
2) 拨筋法: 双手中指指腹分别置于腓肠肌内外侧头和腘绳肌处，做横向往返拨动 3 ～5 次。
7 活动关节手法
1) 屈伸牵抖膝关节: 医生一手握住患者踝部，另一手扶住膝关节，做最大限度屈伸膝关节2 ～3 次，然后顺势快速地牵抖膝关节。
2) 展筋法: 医者一手握住患者足部，使踝关节背伸，另一手用稳力按压使膝关节伸展至患者能忍受的最大限度，并保持 5 ～10s。
8 结束手法
揉法: 用左手或右手掌根或大鱼际部着力，在患者股四头肌、胫骨前肌上，从上向下做有节律的螺旋形 (正、反均可) 运动，反复操作 3 ～ 5 遍，切忌用力过大。
9 疗程与频次
中医推拿治疗 KOA 每人次的治疗时间约10min，频次为每周 2 次，总疗程为 20 次。