【厚朴案例】推翻诊断！多学科远程会诊破直肠癌合并肝、肺转移患者“疑案”
2020年3月，李琳（化名）因便血就诊，肠镜检查后确诊直肠癌，后续的检查中发现肝内多发转移、右肺上叶有小结节，不排除转移。国内医生建议先进行化疗，如果化疗效果好后续可以采取手术根除肿瘤。6月，李琳的化疗终于结束了，但医生告诉她目前还是不能进行手术，需要做下一次的化疗......
▲癌研有明医院豪华病房（图源：厚朴方舟）
为了找到更好的治疗方案，李琳联系了厚朴方舟，想向海外的医院咨询诊疗意见。咨询的过程中，李琳了解到直肠癌肝转移是可以通过手术达到良好治疗效果的，这让她对疾病的治疗有了信心。厚朴方舟的医学顾问根据李琳的病情，建议启动大肠外科和肝胆胰外科专家的联合多学科会诊，以评估她后续的综合治疗方案：是否可以手术切除，是否有更好的治疗方法。
仅提交病历两天后，李琳就收到了日本癌研有明医院肠外科RJ医生和肝胆胰外科YT医生的回复，这样的速度让李琳感到十分意外。但是更让李琳没有想到的是，日本的专家推翻了国内医生的判断，认为她已经可以手术了。
日本癌研有明医院肠外科RJ医生在查看李琳的病历资料后针对她所提出的问题，做出了以下回答：
1. 当前的化疗方案是否合适？
当前的化疗方案作用比较强，如果在日本一般不会采用，但是考虑到患者比较年轻，从术前尽量缩小肿瘤，以便于手术的角度考虑，这种化疗方案是合适的。
2. 现在的病情是否可以手术？是否还需要继续化疗？
现阶段已经达到可以手术的程度了，还需不需要再进行1-2次化疗，不能一概而论。一般情况下，达到手术标准尽快手术比较好。虽然继续化疗有可能达到进一步缩小肿瘤的效果，但也可能产生耐药性，肿瘤反而增大的后果。
如果李女士希望前往日本就医，鉴于目前需要隔离2周的情况，建议先听从国内医生的建议，间隔3周进行化疗，但化疗应不再采用贝伐单抗（术前需要停用6周以上的贝伐单抗）。
3. 什么时候前往日本合适？
手术前一个月需要停止化疗，且因疫情影响，患者前往日本后需要隔离，因此建议患者，化疗维持到快出发时，末次化疗结束后身体状况平稳时马上前往日本。
4.如果可以手术，是否可以一次手术清除所有的肿瘤？手术术式是什么？
根据李琳的病情，癌研有明医院进行了多学科会诊，在多方讨论下得出结论：目前直肠、肝脏和肺部的病灶都可以进行手术，但是最终治疗方案还要到日本进一步完善检查后才能判断。另外，术前有可能需要针对直肠先进行为期一周的放疗，以进一步缩瘤，然后间隔1-2周后再进行手术。
但是不会三个部位同时手术，这是由于同时手术对身体的负担很重，因此通常会先进行肝脏和直肠部位的手术，间隔2-6个月以后，再做肺手术。另外，有时会特地延长手术间隔时间，目的是等目前看不到的潜在肺部肿瘤显现之后再进行肺部手术，从而一次性切除所有肺部肿瘤，避免残留。
关于手术的术式，直肠会采用腹腔镜，肝脏需要开腹手术，肺部可以采用胸腔镜，手术的目标是将肉眼可见的肿瘤全部切除。由于患者出现了肝转移，术后治愈的可能性为40%；合并肺转移的话，术后治愈的可能性为10%（但这是以前化疗药不充分的年代的统计数据，现在应该可以达到20-30%）。
5. 术后是否可以保留肛门？
是否可以保留肛门按照现在的资料并不能完全确定，需要进一步做直肠MRI检查后再进行判断。不过依照患者目前的情况，手术后还是有很大可能性可以保留肛门的。
6.手术后是否需要继续化疗？
目前日本的做法是术前和术后化疗，中间手术，称为“三明治”式治疗。但是由于患者术前在中国进行了较强的化疗，术后根据手术切缘是否阴性再确定是否需要化疗，有可能不需要术后化疗，具体还需要术后听取化疗医生的意见，如果需要化疗的话，一般在术后两个月之内开始化疗，其目的是降低复发的危险性。
7.如果肺转移不能手术应如何治疗？是否可以用PD-1免疫检查点抑制剂？
如果肺转移不能手术，则需要进行抗癌剂治疗。MSI检查结果阳性则考虑使用PD-1免疫检查点抑制剂。
日本癌研有明医院肝胆胰外科YT医生针对李琳肝部肿瘤的治疗问题，做出了以下回复：
1.肝部肿瘤是否可以手术？是否可以一次手术全部切除？
目前比较明确的是分布于肝左叶和肝右叶6个肝转移病灶，有一个位于S4，其余的数个转移瘤均位于肝脏表浅部位，应该可以通过一次开腹手术将左右叶的病灶全部切除。手术的难点是位于S4的病灶，需要进行扩大S4切除，该病灶离肝门比较近，有一定难度，但是可以手术。
2.复发的可能性高吗？复发后应如何治疗？
患者的疾病复发几率较高，后续的治疗需要看以哪种形式复发，如果复发在肝脏，复发部位又允许手术的话，首选手术切除，很多患者肝脏复发后再次手术1-2次，就达到了永久治愈的效果；但如果病灶紧贴肝脏重要的大血管，手术切除血管可能会导致肝衰竭，就不能手术，只能采用化疗。
如果复发在肺部，由于肺不能再生，因此不能反复手术，虽然偶尔也有进行两次肺切除手术的患者，但具体能否手术需要看患者后续的病情，所以肺部一般不着急手术，等肺部潜在肿瘤显现之后再彻底切除。
3.能否采用手术外的其他方法治疗？
不建议患者选择手术以外的局部疗法，如介入疗法、射频消融等。介入疗法对于大肠癌肝转患者没有效果；射频消融术也不适用于肝脏转移癌患者；病灶范围较广的话，放疗可能会导致肝功能下降。因此，能手术的话首选手术切除。
最后，YT医生强调，如果希望来日治疗的话，需要尽早行动。目前仅看肝脏的病情可以选择手术，但是后续肺癌肿瘤过多时也可能无法采用肝脏手术。
两位权威专家都表示已达手术标准，可以进行手术切除，这样的答案让李琳看到了希望。毕竟能及时进行手术对李琳而言，就可以获得一个更好的预后。目前，李琳正在通过厚朴方舟办理签证中，愿接下来的治疗一切顺利。
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