白话肺“魔”（2020.10.31）：肺磨热点问题之--肺磨玻璃结节什么时候开刀为好？
前言：随着CT扫描广泛应用于体检及常规住院检查，近些年来，查出了大量的肺结节，其中不乏是早期肺癌的许多病例，导致广大查出肺结节的朋友焦虑情绪严重，反复各家医院就诊、网络问诊，恐慌状态甚至大于比结节本身的危害大的多！而恰恰，医生对肺结节的认识与认知也有一个过程，导致不同接诊医生判断的结论常有差异，是否考虑恶性？是否要马上手术？是否要抗炎治疗？是否要做PET-CT？何时外科干预？消融行不行？若行干预，什么时机为妥？观察等待是否会影响预后？会不会导致转移进展？对这些问题的解答并不一致，以致公众更是无所适从，也导致目前肺结节诊治存在一定程度的乱象。也许有人会说，不是有指南吗？不是有共识吗？不是有规范吗？是呀！写到指南规范里面去的都是要有循证医学证据的结果与建议，而肺磨玻璃结节的大量发现是最近5-10年间的事，许多的观点仍是临床现象观察到的而已，没有更长时间的随访，无法得出能足以改变指南的结论。所以直到现在，指南的表述仍是：
你看看依据的仍是1995年的研究结论，那时有肺磨玻璃结节吗？所以真正临床的决策需要跳出指南的范畴，从实际出发，与患方做好沟通，采取个体化的治疗随访模式才是实事求是的科学态度！当然也正是因为目前临床与理论的脱节造成了肺结节治疗的乱象。但我想只要我们不忘初心，凡事从患者有益的角度出发去考虑问题，去决策诊疗方案，必将会得到患方的认可与信任！上一讲中，我们分析了肺磨玻璃结节是不是肺癌的问题，今天我们接着来分析，如果已经考虑是早期肺癌的磨玻璃结节，到底要不要马上手术，还是观察随访多少时间再手术，抑或一直随访下去。如果有不对之处，可文末留言指出或交流。
肺磨玻璃结节什么时候开刀为好？
混合磨玻璃结节：如果检查发现时即已经是混合磨玻璃结节，并且考虑肺癌，那么我的建议是应该尽早手术为宜。已经考虑肺癌，还有实性成份，还不趁早切了它，以绝后患！因为即使短期再观察下，也免不了仍然是要开的，还有转移的风险存在。若实性成份少，能楔切的地方尽量楔切，不能楔切的也要争取段切，位置太过靠中间的，或者实性成分较多（亚肺叶切除的标准是说实性成份小于50%，但我觉得也不能这么绝对，30%或40%的实性成份也不舒服了，这还是得医生来把握。此外还要看术中快速切片的类型，如果是贴壁型为主，伴腺泡型，那么亚肺叶就够了，如果伴有微乳头，则显然亚肺叶是不妥的）则只能肺叶切除了。
纯磨玻璃结节：目前最不统一，最乱的就是纯磨玻璃结节为表现的肺癌了，有让观察、有让手术、有让楔切、有让段切、有让叶切，甚至还有术后让病人基因检测或吃靶向药或化疗的都有。既然纯磨玻璃表现的都是早期肺癌，而且临床从来都没有碰到过有转移的，那么随访观察肯定是安全的。所以：
1、1厘米以下的纯磨玻璃结节先不要开，半年或一年复查（个人建议应该半年）。1-2厘米的纯磨玻璃结节视结节位置，如果可以楔切的部位则建议楔切；楔切偏深，但能肺段切除的部位则建议段切；若只能肺叶切除的部位则建议先不要切（因为随访到进展或出现实性成份，反正也是肺叶切除，迟个2年、3年，也许有的可迟个4-5年再来开，至少这几年肺功能维护更好，也没有手术导致的相应不适）。能亚肺叶切的部位之所以又要建议切，那是为了保留更多的肺组织，早切可亚肺叶，进展了切可能就得肺叶，所以要早切。况且病灶能长到1-2厘米，接下来的时间段时（几年不一定）肯定会继续进展，迟早是要切的。如果病灶大于2厘米时，虽然也有专家认为可继续安全随访，但我的意见则可以开了，就像前面说的，病灶总是从小长到大的，既然发现时已经有2厘米以上了，再随访下去，迟早是要再进展的，而目前的指南亚肺叶切除的首要条件是小于2厘米，所以建议发现即可切。但个人以为，只要是纯磨玻璃结节，仍不建议都肺叶切除，能楔切与段切的仍可选择亚肺叶（这与指南不符合，但临床来看，效果没有区别的，因为纯磨从未发现转移）。汇总一下，就是下面这张表格的意见：
2、随访进展的纯磨玻璃结节，密度的增加或出现实性成份需立即干预，而仅范围的扩大，则仍可安全随访，具体到多大该手术了，参照上一段的内容。相对来说，经过随访有进展的，可以稍微积极点，因为已经有增大了的话，再等也总是会继续增大的。
3、多发磨玻璃结节的干预要更加保守，因为你切了目前的病灶，还会有新的病灶长出来或者小的大起来，所以对于多发的，应该随访到有出现实性成分了，也就是说再不干预有危险了，那得处理，而且优选楔切或肺段切除。真的如果实在太多，那只处理主病灶，其他能兼顾的兼顾一下，兼顾不到的次病灶则留着观察随访。（关于多发磨玻璃结节，请点击链接：个人观点（2020.8.2）：肺多发磨玻璃结节治疗指南（个人猜想版））
上期病例AB选结果通报：
前天分享的病例AB选，经过在公众号上的投票，共有154人参与了投票，其中77%的人与我一样认为是恶性，而23%的人认为是良性。点击链接病例AB选（2020.10.30）：持续存在的肺实性结节是不是癌？
其实发布文章的那一天，我们已经给她开了，做了右上叶后段切除，切下来发现结节摸上去不太硬，剖面较黑，不是平时肿瘤那样灰白的颜色，大体标本如下：
蓝色箭头所指即是CT片上病灶旁边的两支血管，靠图片左侧的这支血管显然与病灶关系较密切，我们当时疑其侵犯血管。术中病理示：慢性炎伴纤维组织增生，部分肺泡上皮不典型增生。看来真理掌握在少数人手里呀！