医患关系思考（2020.6.11）：看病找不找熟人的区别，来，曝光一下！
我在今天的医患关系思考开始讨论前，先问大家一下：到医院看病，最担心的是什么，最希望医生的态度是怎样的？
我想除去专业的疾病方面知识以外，最担心的是医生不愿意如实与你说明病情，不说实话，经常夸大危险，“吓”你！因为我们在临床中总是碰到亲戚、朋友熟人来通过我们打听说“他的某某某住在我们医院某科室，希望我帮忙了解下病情到底是怎样的，该怎么治疗为好”。这说明什么，说明医生与患者交待病情套话太多，经常不是以对待亲人朋友的角度去沟通！所以看病大家都想方设法找熟人，特别在小城市，收住的病人几乎没有毫无关系托付过的。为什么会这样？就是因为医生与你素昧平生，他只是从医生专业角度、从怎样不导致纠纷、怎样符合诊治规范角度来阐述病情，而不是掏心掏肺的把你看成自己人来沟通。所以在以往的病例中，我非常强调医患互信。只有你充分信任你的主治医生，医生愿意把你当成朋友来看待，你的诊断与治疗才可能是最佳的。
说句实话，你信不信任医生并不是关键，关键的是医生信不信任你！如果你的行为或言语导致医生不信任你，一是他可以不给你看病，你另请高就（理由很多：水平不够，条件欠缺，疾病复杂……），总之是“我搞不定”。他有损失吗？也许有，但影响非常小，少你一个病人，奖金是会少100呢，还是200呢？二是仍然“非常用心”的给你看病，按指南规范，按步就班一项一项做检查，下诊断，考虑的非常全面，检查非常细致，各种可能发生的情况说的一清二白，最后也许皆大欢喜，但从我的角度来看，许多时候可能多花了很多钱、多做了许多可做可不做的检查，开了可开可不开的刀。
我们举个例子来说明，医生把你当朋友（也说是你找了熟人托了关系，医生在指南规范的大框架内，结合了自己的经验，推心置腹与你沟通）和把你当只是医患关系中的病人（你失去医生信任，他照章办事）两种情况下的不同表现：比如，你检查发现右上叶一实性结节，约1.5厘米，有浅分叶与毛刺，靠近肺外周围三分之一，是典型的早期肺癌表现。同时经过3天的检查，头颅、两肺、纵隔、肝脏、肾与肾上腺、骨骼均无明显转移，肺功能心功能肾功能凝血功能等都正常，无手术禁忌证。下面是不同情景的推演：
情景一：医生把你当朋友
患：医生，你好，3天查下来，现在开给我的检查都做了，查明白是什么毛病了吗？
医：你好，依目前检查结果来看，极可能是早期肺癌，还有手术机会，可以选择手术。但目前没有取到病理，如果你一定要术前百分之百确诊，还要做一些检查，比如穿刺、气管镜、PET-CT等以明确病理并确定有无隐匿的转移灶，但还要花一些时间，也要花不不少钱，再遭一点罪。是不是再查查，你自己决定。
患：医生，反正我们什么也不懂，但你是我亲戚介绍你，我们充分信任你，你帮我们决定就好，要查就查，不需要查就不查，什么时候开刀，怎么开都你看着办，我们绝对信任你，你不要有思想负担。
医：这样的话呢，我个人觉得，直接手术也行，我的判断是90%是早期肺癌，当然我心里觉得是百分之百的，但医学的事，哪能说百分之百呢，也不好放在台面上说百分之百。至于检查，如果穿刺了是癌，还是得开，如果穿刺了没取得要紧的组织，没见到癌细胞，而影响典型的情况下，仍不能排除的，不觉是不放心，个人以为不穿也没什么关系；至于PET-CT，因为也同样有假阴性或假阳性，达不到百分之百，而且需要自费7500元，用它来判断结节的良恶性，在CT表现典型时个人以为意义不大，如果模棱两可的话，倒是可以考虑；用它来判断有无转移，临床实际当中，根据我的个人经验，如果常规的CT增强、MRI及彩超、骨扫描等检查都没有转移，而病灶又不大，PET查出有转移的可能性也很小。当然，这要你充分理解，并自主选择是否行相关检查。
患：知道了，医生，那我们听你的，就直接开刀吧。
医：好的，那我们安排明天给你做手术。还是一个问题是先局部切除，先送快速切片，病理确定恶性的话，再行肺叶切除加淋巴结清扫。抑或直接行肺叶切除并清扫淋巴结。
患：医生，这有什么区别呢？
医：是这样，按规范来讲，直接行肺叶切除是不合适的，因为没有确诊是肺癌，万一切了不是癌，你告我，去找官司，我就输了。但是因为前面说了，我们判断基本上九成是肺癌，如果分二步走，手术时间要延长，术中等快速切片要30-40分钟，另外切割缝合器是自费的，目前我们医院进口的切割缝合器钉匣一个大约2000块钱，如果先楔切用了3个，那么就是约6000块钱，结果快速结果确定是癌，反正再行肺叶切除，前面这6000块就白花了，它是在切除的标本里面的。你怎么选择？
患：我们听你你，真的万一是良性的，切了肺叶，也绝不会怪你，你放心好了。
医：那我个人倾向直接肺叶切除并清扫淋巴结，明天开刀。
患：好的，谢谢医生。
结局：第二天顺利进行了单孔胸腔镜右肺上叶切除及纵隔淋巴结清扫，术后病理浸润性腺癌，淋巴结没有转移。术后第5天（住院一共9天）顺利出院。
情景二：医生不信任患方，或者单纯服务与被服务的关系，没有感情因素
患：医生，你好，3天查下来，现在开给我的检查都做了，查明白是什么毛病了吗？
医：你好，依目前检查结果来看，有可能是早期肺癌，但目前没有取到病理结果，直接开刀总不行，万一是良性的，切了肺就可惜了。建议再做个纤支镜看看，从气管里面看能不能看到这个肿块，如果看的到，取得病理，那么就能确诊。
患：好的，那就安排做气管镜吧。
医：刚才联系了，明天就能做，做了取活检大概病理结果要3天才能出来，到时候再看情况。
患：好的。
结果：气管镜未见到明显肿瘤，局部段支气管粘膜略充血，予以刷检。等病理3天，未能确定肺癌。
患：医生，现在气管镜没能确诊，那有什么办法能确诊呢？接下来怎么办好？
医：建议做了PET-CT，这个检查是目前影像检查方面最准确的，与功能相结合，它如果说考虑恶性，就有九成的可能是肺癌，而且能了现其他地方有没有转移，虽然常规检查没有转移，但隐匿性的或比较小的转移也是不一定常规检查都能发现的，但缺点是仍没法取得病理依据，而且要自费7500元。
患：钱不是问题，那就做下。
医：好的，我刚才联系了，明天就能做，后天出结果。
结果：右上肺结节，考虑恶性可能性大。
患：医生，现在PET结果考虑恶性，那么怎么办呢？
医：你是有文化的病人，而且懂法，没有百分这百确诊，我给你开刀的话，万一PET假阳性，也不是没有，还是不保险。这样吧，联系做个肺穿刺活检，这是能取到组织的。
患：好的，那安排穿刺下，我们也是希望能百分之百确定才安心。如果不查明白，开了是良性，那是不行的。
医：对的，我们也是这样的意思，确定是癌才开，不确定怎么能胡乱就拉上去开刀呢，你的观点非常正确。刚才联系下，明天就可以穿刺，但标本送化验还要等3天。
结果：4天后结果出来是肺癌，浸润性腺癌。
结局：次日安排单孔胸腔镜下肺叶切除及淋巴结清扫术，术后病理也是淋巴结没有转移，病理是浸润性腺癌，与穿刺的一致。患者住院18天，也是术后5天顺利出院。
我们对比以上两种情景，发现患者最后的结局是一样的，但过程不同：
住院时间：第一种情况（以下称A）9天，第二种情况（以下称B）住院18天，这还是所有检查都不碰到周末，都顺利，都非常紧凑的情况下。
住院费用：假定A的费用是4万元，自费部分2万元；那么B的费用至少应该近6万元（PET为7500，还查了穿刺、气管镜，两次病理，多住院9天），自费部分应该近3万。
其他影响：增加住院时间，没有确诊又一项项在检查，都不给个结论，心理方面是挺有负担的，有创检查的相关风险（本文推演均无相关并发症，若有更延长住院时间，增加病人痛苦）
是否合规方面：A是不合规的，不是熟人或患方不理解是不能都这样干的，许多医生基于个人经验的建议是不能放在台面上讲的，但把你当亲人，当朋友才会贴心为你考虑；B的过程合乎指南规范，更所谓正规，临床检查治疗的过程都可公布，甚至录音录像。
这是个简单的例子，临床上其实所有的看病过程都可以有不同的推演，我无法判定你更喜欢A还是B，但我知道，你若信任我，我会推荐A，否则，近规矩，B走一遍。对病人来说，哪个更有利呢？
今天为什么想到写这篇文章呢？
因为有一患者上次在当地查出来肺部结节，当地医院告诉他90%是肺癌，要他开刀，他儿子的同学是我们医院的内科医生，介绍他来找我，经过各项检查，我综合考虑肺癌的可能性小些，局部病灶可能是支扩伴感染，建议抗炎治疗后复查。他昨天来复查，今天拿报告来咨询。发现病灶较前明显吸收好转了，但两肺门都还是有肿大淋巴结，我还打开电脑将两次的CT图像非常仔细的对比，并对他们解释，结果发现他居然在录音！录音可以，但要事先讲明，征得我同意，那么我们的沟通就会更注意，尽量不用我觉得、我认为、我建议等情感色彩的词，因为谁知道以后万一病灶又进展，或合并存在另外疾病，你是不是要以此为证据来说明我误诊或漏诊，让我吃官司呢？如果事先你说明要录音，我肯定与你说，你这病情比较复杂，查了以后我还是难定，请你到杭州、上海再看看，再查查。你后面如何关我什么事呢？
你的行为让医生失去对你的信任，后面的诊治过程中“可能会、也许是、不确定、有可能”这类情况就会更多，而且都要你这个门外汉自己决定如何选择，因为目前的医疗制度也要求病情告知，选择权交给病人。让一个不从医的人来对如此专业的问题做出选择，想想都头大！
那么，如果你想医生更用心，以朋友的态度立场来对你，哪些事情是比较容易让他失去对你的信任的呢：
录音录像，而且还偷偷的；
就医过程表现的过于仔细，各家医院跑个遍，单家医院不同的医生问个遍；
动不动就要投诉；
有不舒服马上问医生是不是药用错了；
术后有点不舒服，马上问是不是刀没开好；
其他容易导致对方不适的行为或言语（一时想不全）
医患互信是良好医患关系的基石，也是共同努力对付疾病的最有力武器，对医生的充分信任能让医生在医疗制度的大框架内结合自己的临床经验选择最优的方案，也让医生面对疑难重症疾病能下定决心放手一拼，从而可能得以绝处缝生。但有些沟通夹杂个人情感色彩的话是不适合放到台面上说的，也是不宜作为呈堂证供的。经验有时会有缺陷，而患方如果又不讲信用的话，当最后结果不如预期时，往往又导致纠纷，所以其实也会熟人反目。患方之前讲的好好的，事后不讲信用的话，每次都会让医生吃一堑、长一智，逐渐失去同情心，变得麻木起来。医疗行为越来越规范，但互信程度越来越差，检查、谈话、签字越来越多，没有了感情的医患关系真的是患者之福吗？这是好事呢？还是坏事呢？
当然如果你觉得还是按B流程来更妥当，当我前面的都没说！