白话肺“魔”（2020.11.29）：早期肺癌术后需要吃靶向治疗药来控制或预防吗？

前言：随着CT扫描广泛应用于体检及常规住院检查，近些年来，查出了大量的肺结节，其中不乏是早期肺癌的许多病例，导致广大查出肺结节的朋友焦虑情绪严重，反复各家医院就诊、网络问诊，恐慌状态甚至大于比结节本身的危害大的多！而恰恰，医生对肺结节的认识与认知也有一个过程，导致不同接诊医生判断的结论常有差异，是否考虑恶性？是否要马上手术？是否要抗炎治疗？是否要做PET-CT？何时外科干预？消融行不行？若行干预，什么时机为妥？观察等待是否会影响预后？会不会导致转移进展？早期肺癌进行了手术，需不需要基因检测？以致需要靶向治疗吗？能吃靶向药来预防复发转移吗？对这些问题的解答并不一致，以致公众更是无所适从，也导致目前肺结节诊治存在一定程度的乱象。也许有人会说，不是有指南吗？不是有共识吗？不是有规范吗？是呀！写到指南规范里面去的都是要有循证医学证据的结果与建议，而肺磨玻璃结节的大量发现是最近5-10年间的事，许多的观点仍是临床现象观察到的而已，没有更长时间的随访，无法得出能足以改变指南的结论。我是基层医院的医生，我们不从高大上科研入手，从临床实际来看待问题。

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早期肺癌病人需要吃靶向治疗药吗？

在上一遍“白话肺魔”中，我们讨论了早期肺癌术后需不需要基因检测的问题（点击链接：白话肺“魔”（2020.11.16）：以磨玻璃为表现的早期肺癌需要进行基因检测吗？）。既然靶向治疗是以基因检测结果为依据的，那么若早期肺癌不需基因检测，当然也不存在需要靶向治疗的问题。但临床上确实又有许多医生建议病人检测，甚至吃靶向治疗药。我想这一与厂家的学术推广有很大的关系；二是靶向治疗用在合适的晚期病人身上效果甚优，让业界有用于早期，获得更多益处的冲动；三是对于多原发肺癌，人们希望有药能预防或控制肿瘤的发展，如果刚好术后检测是敏感的，那么自然病人也有这样的需求，至少是希望有控制与预防其发展的作用。

但我们作为基层不善于科研的小医生角度来看，只要是此药不能从根本上治愈肺癌，那么怎么来要求它能一直控制着肿瘤不发展呢？另外如果早吃与迟吃虽然有“无复发生存”方面的获益，而如果没有“总生存时间”方面的获益的话，又何必早吃呢？现在有没有文章发表说明有总生存时间方面的获益？有的话请在留言区留言指导下。我们打个比方：病人是肺癌早期，对靶向药敏感，如果不吃药，先观察，他到5年时出现转移灶，届时吃靶向药维持了2年，又化疗及其他治疗维持了3年，于10年后去世；如果吃靶向药，结果7年时发现转移灶，又化疗及其他治疗维持3年，也于10年后去世。这两者有区别吗？其实从生存时间讲，没有区别，从心里上讲，中间有2年是略有区别，第一种是第6-7年有靶向治疗控制住病情的希望，第8年希望破灭；第二种是第8年时直接希望破灭，此时靶向已经不合适，手段已经更少，担忧更甚。不过，从最终结局没有区别。

对于晚期病人，为什么靶向治疗意义重大，那是因为没有靶向治疗时比如化疗及其他治疗只能活2年，而加上靶向治疗后直接多活2年，那是获益明显的。多出来的时间就有新药研发、有新的治疗手段出来的希望，以致再继续延长生存时间。如果靶向药能治愈肿瘤，那当然是完全不一样的，早吃早好！

最新的NCCN指南说是把奥希替尼（第三代EGFR-TKI）推荐用于IB到IIIB期患者术后辅助治疗，其中IB的推荐人群为高危人群。

之所以推荐是基于我国吴一龙教授的研究结果，奥希替尼成功延长了II-IIIA期可手术患者的中位无病生存期。我仍不能理解的是，到底有没有延长总生存期？只是干预的前移，有没有转化成总生存时间的优势？

另一个问题是对多原发早期肺癌，是不是可以用靶向药来控制或预防？我们说基于基因检测的靶向治疗药出生之初就是针对晚期肺癌病人的，而且也达不到完全缓解以至治愈的目的，而是延长了生存时间。早期多原发癌，每个病灶单个来讲，都是早期，如果不能从根本上治愈肺癌，吃了同样应该是枉然的！一是不同的病灶基因突变是不是相同，切下来的病灶能否代表体内尚存的病灶；二是吃了就算有效，磨玻璃变小了，甚至消失了，是不是代表治愈了？如果没有任何症状的早期肺癌吃了消失，以后耐药或失效又长回来，同样进展后再吃不是一样效果吗？而若真能吃消失后再也不会长回来，那肺癌的治疗原则要彻底改写了！所以目前来看，对多原发肺癌用靶向治疗来控制也是想多了。

朋友，你觉得呢？