宫振甲：皮肤病、三焦、经络部位辨证
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宫振甲：皮肤病、三焦、经络部位辨证
讲者介绍：宫振甲，男，1954年12月生于大连市大黑山下的一个小山村。“高中”毕业务农四年，1977年参加全国高考，被”辽宁省中医徒弟班”录取，开始了五年学习生涯，1983年毕业后，先后被分配到二十里堡乡卫生院、金州区中医院、大连市皮肤病医院工作，积累了丰富的临床经验，特别是善长治疗皮肤病，人送绰号“皮肤宫”。1986年在原大连医学院皮肤科进修一年，1991年在大连大学医学专科学校医疗专业证书大专班（西医）学习两年。先后在《中医杂志》等国家级中医期刊上发表多篇文章。根据《内经》中“大肠者，皮其应”理论，提出“皮肤病与大肠病变相关的中医理论”。在2006年11月由广东省中医院承办的“中华医学会皮肤科分会第三次年会”上，做了题目为“皮毛与大肠关系的探讨与研究”的大会发言，受到与会专家的关注。2007年完成了《中药保留灌肠治疗婴儿湿疹》市局级课题。2009年代表大连医科大学申报国家自然科学基金面上项目：《从肠微生态16srDNA对婴儿湿疹的影响论证“大肠者，皮其应’’的研究》，最后审察未能通过，此后潜心总结临床经验，著作《中医皮肤病三焦经络辨治》一书。2020年4月由人民卫生出版社出版，提出“三焦经络定位”治疗皮肤病的新方法，受到很多中医专家的认可，现年已花甲，仍致力于这一学说的推广运用中。
本文根据宫振甲在北京中医医院皮肤科聚友会微信群的讲课录音，由志愿者整理而成，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发。转载请注明讲者，整理者，出处。
我从来没有讲过课，就是一个地地道道的中医大夫。从事中医工作40年，一直努力的学习研究中医理论，直到退休后才总结出三焦经络部位辨证治疗皮肤病的理论，整理成册。
皮肤病最大的特点就是在于肌表，视之可见，触之可及，这就有利于我们的诊断和治疗。中医的外治法简便廉验，需要我们每一个皮肤病大夫重视，其他科也可以用中医外治法，但是没有皮肤科的效果好，这就是皮肤病好治的一方面，但是又为什么说大夫不治癣，治癣丢了脸，这是皮肤病不好治的一面，就需要我们用外治法结合内治法治疗，怎么样能用内治法治好皮肤病，皮肤病在体表。我们用取类比象的方法一比较，发现人的皮肤与地球的表面相对应，能描述定位皮肤表面的是地图。地图中有经纬两条线，只有用纵横这两条线才能够像横坐标、纵坐标确定一个点，要在表面上确定一个位置，必须要有相互交叉的两条线才能定位，地球仪就是这样确定位置的，赤道为地球的横线，属于纬线，与纬线交叉90度的为经线，根据不同的经纬度就能确定地球上的任何一个位置。实际上在发明地球仪以前易经中就有了纵横确定部位的方法了，那就是伏羲的先天八卦，先天八卦与乾坤代表天地形成纵轴经线，以坎离代表水火为界，作为横轴纬线，这种纵横定位的方法，要早于地图的经纬线很多年。内经中早已描述了这两条线，那就是三焦和经络。三焦将人体分为上、中、下三部分，作为纬线，经络大部分都是上下循行，作为经线，这样的纵横定位就可以确定引起的很多部位。虽然这些线都不完全直，但他们既可以确定部位，还能代表三焦和经络所具有的生理意义和病理意义，更能体现中医千变万化、博大精深的辨证思想。
我们可以运用现有的三焦辨证和经络辨证理论，使二者相互结合，纵横定位，形成了一个新的中医皮肤病治疗方法。其实内经中已经可以看出这些纵横部位辨证的思维雏形，在《灵枢·官能》中记载：“察其所痛，左右上下，知其寒温，何经所在”。就是说在临床上诊断病人所患病痛，要分清是在左右上下的所在部位，要分清楚寒热属性，分清其在哪条线路上。三焦是中医一个重要的理论，是从天地人三才发展而来的，在人体分为上焦、中焦、下焦，一般来说阴阳为二分法，不是阴就是阳，不是上就是下。我们小时候看电影的时候只能分好人和坏人，从道德经开始出现了三分法，道德经说道生一，一生二，二生三，三生万物，这就说明阴阳之间还有不阴不阳的部分，就像我们长大以后，还知道好人和坏人之间还有一些不好不坏的人，那么三焦也就这样一步一步的发展起来了。三焦不是简单的三条线，他划分了人体三部分的生理、病理意义，上焦如雾，这就是描写生理的，在上焦者，在上部者，俱属风温、风热，风性上行故也，这是病理的描述。治疗的时候要上焦如羽，非轻不举；中焦如沤，中焦如枢，这两句就是中焦生理的描述，在中部者多属气郁火郁，化生气血，惧发于中也，这是中焦的病理描述。升清降浊是中焦的治疗原则，下焦如渎是下焦的生理功能，在下部者俱属湿火湿热，水趋下行故也，这属于下焦的病理变化。上下分界线找到了，左右用什么线来分？能把人体左右分为若干部分的线，就是经络，特别是督脉和任脉，绕人一周，把人分成两部分，对于经络我们也不能用一个单纯的线来看，它是有生命力的，每一条经络都有自己的生理意义和病理意义。大多数人重视经络的分布走向，穴位的位置，多用于针灸和按摩和一些外治法，这是远远不够的。每一条经络都有自己的阴阳，寒热、虚实、表里、行走的方向。如足阳明胃经，以阴阳论属于阳经，属于阳明，像中午的太阳比较强盛；以寒热论之属于热；以虚实论者，属于实，多气多血为阳明，就说手阳明大肠、足阳明胃是多气多血；以互为表里的关系论之，他与足太阴脾经对表里，属于表，足太阴脾经属于里；以寒热论之，属于热，以虚实论，属于实。多气多血为阳明，阳明经就是手阳明大肠、足阳明胃，它是多气多血。以互为表里内外去论之，它与足太阴脾互为表里，属于表，足太阴脾经属于里。以三焦分上下，以经络来分左右，纵横定位部位的病变。温病条辨中对纵横的辨证理论也有进一步的阐述。伤寒论六经，由表于里，由浅及深去横探，本人论三焦，由上及下，也有表浅，由浅入深，去纵探，与伤寒论成为对峙文字，有一纵一横之妙。虽不及内伤，而万病诊法，实不出此一纵一横之外，这些理论对皮肤部位辨证提供了理论依据。
三焦辨证与经络辨证都属于部位辨证，经过历代医家的继承发展，日趋成熟，但是二者各成体系，互补交融，虽然也有把病变部位固定的愿望，但由于没有将二者有机结合，只是把疾病锁定在一条线上，而不能把病变部位固定在一个纵横交错的点上，使部位辨证没有得到质的发展。二者有机的结合形成了一种新的部位辨证方法，有利于体表疾病的辨证治疗。以往的医家已经有意识和无意识的应用了这些理论，只是没有整理成系统的理论。皮肤病部位辨证方法简单，有中医基础的医生弄清楚了三焦经络纵横辨证的原理，很快就会上手。还有第二点比较快捷，临床上看到皮损，马上就能确定是上焦、中焦、下焦，再看是哪条经络线，这就定位了，位置确定以后，就能想到用我可以划分的方剂治疗，在方剂的基础上再选用哪些加减治疗。这是几个方法，重视体征，体征比较客观，不容易受患者的主诉所干扰，一目了然。没有学过皮肤病的人，也就是鉴别诊断不清楚的人，如皮炎和湿疹，这两种病容易混淆，但主要是在一个部位都可以用一种方剂治疗，我们是以部位辨证。它把部位用横坐标和纵坐标给固定了，那么这个方法就是在中医的标准化、系统化、数字化以后出现人工智能化，都能提供的一些思路和方法。这种定位辨证思维的方法，对治疗中医其他科疾病也有一定的借鉴作用。在治疗其他科疾病的时候，心肺定位在上焦，肝胆脾胃属于中焦，肾与膀胱属于下焦。在经络上，十二脏器都有它的所属经络，都可以从纵横部位辨证上考虑。当然了，一个好的中医大夫是不分科的，徐宜厚老中医在大连出诊的时候，就是一个全科医生，他每次在大连一周到两周，然后我就接待他看的患者，其中不仅是皮肤病患者，也有内科病的、妇科病的、外科病的，患者说我的皮肤病大有好转，胃病也强了，还有的女同志说，我的痤疮消了，妇科病也好了，或者黄褐斑减轻了，腰腿疼也不那么疼了，所以说中医本来就是一个整体的、宏观的，皮肤和内在是相联系的。
我多年来用三焦经络纵横定位的方法治疗疾病，取得了较好的疗效，下面分享一些病例，不能叫医案，真正的医案在中国就是《清宫医案研究》，特别真实，清朝的史学家都用医案来了解清朝当时的历史。另外清朝离我们最近，宫里的生活与我们现代的生活也比较接近，都是吃穿无忧，但是精神上压力特别大。御医又是当时最好的医生，他们的治疗方法经验都是当时的一流水平，所以清宫医案是一块瑰宝，就是陈可冀主编的。还有一部医案我也推广给大家，就是柳宝诒主编的《柳选四家医案》，为什么用药，为什么发病，这些机理讲的特别清楚。我的病例就是举个例子，让大家知道我当时是怎么想的，用了什么药。
患者刘某某，女，29岁。患者有湿疹病史多年，多于夏秋、雨季和饮食不适的时候加重，这次因为吃海鲜皮疹加重已经10多天了，瘙痒剧烈，抓后流水，伴有心烦口渴，胃脘胀满、恶心厌食，白带多而有味，大便数日未行，小便黄赤，舌质红苔黄腻脉弦滑。属于胃阳明与手大肠经，蕴湿化热、循经熏蒸、溢于肌表，发为急性湿疹，治疗应该泻阳明湿热佐以凉血，方用清胃散和猪苓汤加减。细致的经过就不说了，就讲讲这个思路，颈部在上焦，属于热、属于火，颈部的经络所属有多条，但以足阳明胃经、足阳明大肠经为主，结合此次病例为食海鲜引发，伴有心烦口渴，胃脘胀满、恶心、厌食，大便多日未行，舌质红、苔黄腻、脉弦滑这些症状，就应该属于阳明湿热，循经上炎，用清胃散和猪苓汤清除手足阳明湿热，湿热得清则诸证得愈。
还有一位男性患者，主诉双脚背瘙痒流水3年余，世代以打渔养殖海产品为生，因为工作经常穿湿拖鞋。三年前发现双脚背红斑，米粒大小水泡，自以为是脚气，购买了脚气石涂擦不但不愈导致红肿，流水更重，到大连某医院皮肤科治疗诊断为湿疹，经治疗后缓解，但反复发作，每年夏天阴雨季节更易复发，此次发病已月余，用多种药物治疗不见好转。来我院要求用中药治疗，方用二妙散加减，苍术15克，黄柏10克，牛膝15克，生薏仁20克，防风10克，荆芥10克，泽泻10克，滑石20克，地肤子15克，白藓皮15克，白蔻仁10克，生牡蛎30克。诊疗思路是怎么想的呢？足位下焦，多见湿热为病，湿性下趋故也，其湿疹色红，属热属毒也，足面属足阳明胃经，《灵枢》记载足阳明胃之脉，血生百热，湿滞阳明，宜用辛开，湿滞下焦，以分类为治，故选用治疗湿热下注的二妙散加味治疗，因为湿热之邪虽生于下，但是湿从中焦脾胃而来，故治病者必求其本，清流者必洁其源，生薏仁甘淡渗利湿热以疏导下焦，防风、荆芥祛风，泽泻化内湿，地肤子、白鲜皮清热祛湿止痒，牛膝引药下行与白鲜皮配伍治疗热痹，曹伯仁说牡蛎其性最妙，收湿不伤阴，敛阴不碍湿。
下面介绍一个王旭高的医案，是足大趾皲裂性湿疹的治疗，从下焦湿热治疗的，足大趾属厥阴肝经，太阴脾经由此起，今足大趾干烂，乃肝经血枯，脾经湿热也，延及数月，防成脱疽。兼上唇麻木，亦脾虚风动。殊非易治。萆薢、当归、牛膝、枸杞子、苡仁、丹参、川断、茯苓、桑枝。足太阴脾经从足大趾内侧端起始，厥阴肝经从足大趾背上中毛边际起始，因此足大趾的病变多于肝脾两经辨证施治，足大趾干烂皲裂型湿疹，多见此证。干燥是因为肝血虚，不能滋养肌肤，湿烂是因为脾虚不能化湿，湿热下注入所致，治疗宜滋养肝脾、健脾利湿，方用当归、枸杞子、牛膝、川断、丹参养肝血润肤燥，用萆薢、薏仁、茯苓健脾利湿，牛膝、桑枝引药下达足大趾，证属虚实夹杂，用药攻补兼施，此案辨证精确，选药精当，病当速愈。
再介绍一例李东垣的医案。李东垣从下焦厥阴肝经治疗前阴臊臭，一人前阴臊臭，又因连日饮酒，腹中不和，求治。曰：夫前阴者，足厥阴肝之脉络，循阴器出其挺末。凡臭者，心之所主，散入五方为五臭，入肝为臊，当于肝经中泻行间，是治其本，后于心经中泻少冲，乃治其标。如恶针，当用药除之。酒者，气味俱阳，能生里之湿热，是风燥热，合于下焦为邪。故经云：下焦如渎。又治阴邪热痒，柴胡梢二钱，泽泻二钱，车前子二钱，木通五分，生地黄、当归梢、草龙胆各三分，作一服，水煎，以美膳压之。李东垣的医案首先指出了前阴者属足厥阴肝经之脉，循阴器出其挺末，诊断是风燥热，合于下焦为邪，纵横定位就为下焦肝经湿热。最后分析病因病机，针对发病部位治疗。整个治疗符合三焦经络纵横辨证的思路，这就是他很早以前就已经有了这个思路，只是没有系统的总结。
还有位患者皮疹在上焦耳后，上焦多风热火毒，今患处流黄水，为夹有湿热，耳为手少阳经所属，部位辨证为上焦少阳经风湿热，龙胆泻肝汤有清泻手足少阳经湿热的功能，加菊花、青蒿疏散手少阳三焦经风热，丹皮、赤芍清热凉血，湿热得清，血热得除，湿疹得愈。
还有一例口周湿疹的治疗，他的诊断思路是：“足阳明之脉…下循鼻外，入上齿中，还出侠口环唇，下交承浆…”“是主血所生病者…口喎，唇胗…”。足阳明胃经是十二经中唯一多气多血之经，实证最为常见。该患者平素喜食辛辣、膏粱、油腻致胃火炽盛，循经上炎，发为口周皮炎，自己擦狼毒药膏，药不对症，旧疾未愈，又增药毒，红肿水肿遂亦蜂拥而起，故用清胃散清胃火，加金银花、连翘清热解毒，六一散煮液。二诊时水肿消失，故减去了消肿药。
这些病都是大家临床常见的，我就举一反三，下面讲一讲皮疹发在不是那么明显部位的是怎么治疗的，皮肤的病位在经络比较明显的时候，大家会知道，那么要是不明显，或者在它们之间，上下焦之间，或者两个经络之间，这样的病怎么样治疗呢？我采取这种方法辨证治疗，临床上疾病复杂多变，病人病变部位不一定都发生在上中下三焦的各自范围内和线路上，有很多的在三焦交接处和在两条经络线的交接处。如乳房呢，就在上中焦之间，小腿内侧的三阴交穴也就有太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾经三条经脉通过。对待这些病应该怎么治疗呢？第一，用整体病情变化，指导局部治疗。如乳房虽然位于上中焦之间，如果病人发病急，病程比较短，伴有寒热往来、胸胁苦满，无乳积症状者，治疗以上焦为主。病发于三阴交穴，如bin果病人伴有腰膝酸软、耳鸣，选方治疗就应该以足少阴肾经为主；如果目眩眼花、烦躁易怒，则治疗以足厥阴肝经为主；如果饮食不振，腹泻腹痛则以治足太阴脾经为主。第二，以明显的部位辨证治疗。如乳房在三焦的位置，在三焦部位上辨证并不明显，但是在经络的辨证上很明显，乳房属足阳明胃经，乳头属足厥阴肝经，所以临床先从胃经、肝经开始，暂时先不考虑三焦用药。三阴交在经络上所属不明显，但从三焦辨证上明显属于下焦，姑且先从下焦辨证。第三，从两个部位同时治疗。如乳房疾病，既然发生在上中焦之间，就能引起上中焦的生理病理改变，治疗时既要考虑到上焦需要清散，也要注意中焦容易郁结，所以可以清散、解郁同时治疗。如两条经脉同时受累，则两条经脉同时治疗。《证治准绳·疡医准绳》有一个病案，贾德茂，男，十岁，四月天气大热，左大腿近膝股内，足厥阴肝经，少侵足太阴脾经分出附骨疽，不辨肉色漫肿，色泽木硬，痛势甚大，其脉在三部细而弦，按之洪缓微有力，内托黄芪柴胡汤。这个病例因为发病部位在左大腿胫骨内侧足厥阴肝经，少侵足太阴脾经，于是黄芪治疗足太阴脾经，柴胡治疗足厥阴肝经，从肝脾两经同时治疗。
下面讲讲部位辨证，对预后的一些影响，有些皮肤病预后好，有些预后不好，那么患病部位和预后有没有关系呢？我说说自己的体会。疾病的阴阳分治，病在阳经属阳属表，预后良好，病在阴经，属阴属里，预后较差，所以看病人的皮疹部位就知道了他的预后。如果以疾病发展变化的部位言之，疾病发展部位的变化也与预后有关系。如果初发病在躯干，他的中心部位在治疗后向四肢外侧散布，这个预后就比较好，相当于外散；初发病在四肢，治疗后向中心、向躯干的部位发展，预后就较差，相当于往里走。以经络言之，多气多血的阳明经患病，多实证，预后良好，多气少血和多血少气的经脉治疗预后较差，特别是“厥阴少阴多相火，若发痈疽最难平”。以上下肢言之，上肢病相对来说预后较好，下肢病预后较差，下肢特别是下肢内侧。以内外言之，同一下肢的病，外侧相对来说预后较好，外侧属于足三阳经；内侧预后较差。有句老话：“外臁属足三阳可治，内臁属足三阴难治”。一些病只发生于躯体的半侧，另一侧没有皮损，如带状疱疹等，右侧主气主表主阳，左侧为血为里为阴，故发病于右侧的预后较好，发病于左侧的预后较差。以十二经脉所属的脏腑言之，发于腑者容易治，发于脏者治之较难。因为“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也；五脏者，藏精气而不泻，故满而不能实也”。六腑本通，虽用之，但易于通达，通之则顺应腑气易治，且六腑为阳，阳气主动，其病在表，预后较好，五脏主溢满而不实，感病瘀阻，愈要控制，愈损害脏器，比较难治，五脏为阴，阴者主静在里，所以预后都较腑病差。
还有药物是怎么分类呢？就是把这些药物分成归经和三焦，这两个就是纵横，都给它分类应用，方剂也是按照三焦、寒热虚实分类。比较麻烦，而且每个人用的也不一样，所以禤国维大师在给我写的序当中已经说了可能引起一些争议，这些有待于大家用了以后经验的总结再补充吧。谢谢大家！
整理者：高洪彬-驻马店炎黄惠民医院
云璐-河北省中医院
韩雪-北京市石景山区中医医院
王晓旭-成都市第二人民医院
校对：刘波-延安市中医医院
本期责任编辑：韩雪-北京市石景山区中医医院