柴松岩：辨证论治疑难杂证验案举隅
柴松岩：辨证论治疑难杂证验案举隅
柴松岩主任是国家级名老中医，学术上既遵循古训，又有创新。对中医妇科理论有其独到的见地，临证诊治疑难重证注重辨证，并结合月经周期进行调治，常常获得满意疗效。笔者拜师学习2年余，深有感触，现将其中验案2则，整理明析，以见一斑。
原发闭经、原发不孕
患者，女，30岁，2004年5月18日就诊。
原发闭经，双乳房、内外生殖器等女性征发育正常。18岁仍无月经来潮，21岁起间断用黄体酮或倍美力加黄体酮，药后均有阴道出血，停药后仍为持续性闭经。25岁结婚，婚后5年，性生活可维持基本正常，未避孕，未孕。纳可，带下量中，二便正常，舌苔黄腻，脉细滑。
2003年11月26日查：雌二醇（E2）42. 8pmol/ L ，睾酮（T）37. 23 ng/ dl，卵泡刺激素（FSH）7. 26U/ L。1999年B超示：子宫4. 6 cm X4. 6 cm X4. 0 cm，回声均匀，内膜1.3cm，双附件（-）。
原发性闭经，原发不孕
肾气不足，湿热壅阻胞脉
补肾舒肝，化痰除湿，清热活血
旋复花10g，姜半夏5g，茵陈12g，
荷叶10g，桃仁10g，月季花6g，
玫瑰花5g，菟丝子20 g，竹叶10g，
桑寄生20 g，益母草10g，百合15 g。
7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。
以此为法，临证加减治疗，药后1个月，于7月4日阴道出血少量，3天净，经前BBT单相。继以此法加减治疗，7月29日月经来潮，5天净，量少，色暗红，经前BBT有不典型双相，舌苔黄腻转为苔白干，脉细滑但较前有力，已出现不成熟排卵。2004年8月27日复诊，BBT有典型上升，以补肾清热固冲之法调理，药用北沙参、柴胡、荷叶、川断、青蒿、椿皮等，服药7剂。2004年9月3日再诊，BBT上升19天，查尿HCG（+），证实已妊娠。后电话随访，B超证实已怀孕4月，胎儿发育良好。
患者舌苔黄腻，脉细滑，是湿浊壅滞之征。湿热壅阻胞脉，脉络不畅，任脉不通则经血不得下泄，而致月经不能来潮。病人性功能正常，乳房及内外生殖器发育无异常，说明先天肾气并非严重亏损，治疗应以化痰除湿为主，佐以补肾舒肝，活血清热。柴松岩老师以旋复花为君，化痰、行水、降气；半夏、茵陈、荷叶配合旋复花利湿化浊；菟丝子、桑寄生补肝肾益精血；桃仁、益母草活血化瘀，通利痰浊所致之瘀滞；月季花、玫瑰花舒解肝气，肝主疏泄，肝气调达则气血调和；湿浊郁滞日久化热，药用竹叶清热利尿渗湿；患者原发闭经，婚后多年未孕，精神紧张，故用百合养心安神缓急迫。
漏下证
患者，女性，27岁，因处女膜成形术后阴道不规则出血8年，于2003年8月23日就诊。
患者18岁尚无月经，经某医院检查诊为“先天处女膜闭锁”，8年前行处女膜成形术，手术顺利，术后伤口愈合良好，但阴道持续少量出血至今未净，无周期性增多，无腹痛。2000年始曾服用倍美力治疗2年，阴道出血有周期性增多，但持续未净，现停用激素6个月。纳可，眠佳，二便调，舌胖暗红，苔黄薄，脉沉细滑。既往曾服康尔寿减肥。
化验：FSH 4. 4 U/L，黄体生成素(L H) 13 . 6 U/ L ，E2 165 . 4 p mol/ L，催乳激素（PRE）0. 49 nmol/ L ， T 88. 0 ng/ dl 。 B超：子宫4. 5cm X3.8 cm X2. 6 cm，左卵巢7.1 cm X3.2 cm X3. 8cm，右卵巢5. 5 cm X1. 4 cm X3. 2 cm，内均见多个卵泡，最大直径0. 5 cm。
西医诊断：生殖道畸形，多囊卵巢综合征
中医诊断：漏下
冲任损伤，血海不安
清热安冲，调经止血
北沙参20 g，车前子包10g，茜草10g，
月季花6g，益母草10g，夏枯草10g，
泽兰10g，女贞子20 g，柴胡3g，
生牡蛎20 g，椿皮10g，百合20 g 。
7剂，水煎服，早晚分服。
再诊：2003年10月18日。服药后阴道出血量明显减少，仅表现为血性带下，1周后出血集中增多7天，现血净3天，舌胖红，脉细滑稍数。上方去茜草、月季花、益母草、泽兰、车前子、夏枯草，加寒水石、大小蓟、莲子心、白芍。随诊1年，以上方随证加减月经基本恢复正常周期，基础体温出现不典型双才目。
从病史看，患者有先天生殖道畸形，矫正术后阴道不规则出血8年，内分泌检查有异常，说明患者先天发育不良，肾之气阴不足。首诊舌胖暗红，苔黄薄，脉沉细滑，提示我们在肾虚的基础上还有血瘀、血热的病理机制存在，血瘀则血不归经，溢于脉外；血热则破血妄行，均可导致长期阴道不规则出血。有血瘀病证，瘀血不去则新血不得归经，此时单纯收敛止血，反而会加重瘀血情况，出血难止。老师认为应首先在补肾的基础上活血化瘀。药用茜草、月季花、益母草、泽兰等化瘀，药后血量增多，1周后血净。复诊，舌胖红，脉细滑稍数，说明瘀滞得解，血热未除。在原方基础上去活血药，加用寒水石、大小蓟、莲子心等清热药。以后随证加减调整月经逐渐恢复正常，基础体温近典型双相。