卵巢癌术后病案

李某某,女,45岁,工人,初诊于2020年6月25日。

主诉:下腹不适,伴胸闷、气短3个月。

现病史:患者9个月前行卵巢癌手术,术后又化疗5次,复查CT示:右肺中叶渗出性改变,B超:双侧胸腔积液,心包少量积液,肿瘤标志物明显升高,白细胞:1.3×10∧9/l。现症见:腹部不适,恶心,胸闷,气短,纳差,四肢无力,消瘦,失眠,便溏,下肢浮肿,舌苔白,脉沉细无力。

西医诊断:卵巢癌术后

中医诊断:积聚

中医辨证:脾虚失运,水湿内停

治则:健脾益气,渗湿利水

方药:黄芪,党参,炒白术,茯苓,炙甘草,熟地。白芍,当归,川芎,葶苈子,莪术,炒薏仁,丹参,车前子,14付,水煎服,日1付,早晚饭后各服1次。

二诊:患者自述腹部不适减轻,胸闷气短,身困乏力,下肢轻度浮肿。纳食欠佳,失眠,大便日2~3次,舌淡红,脉沉细。

方药: 炒白术,党参,炙黄芪,当归,炙甘草,车前子,茯苓,远志,炒枣仁,川芎,莪术,炒薏苡仁,葶苈子,丹参。14付,水煎服,日1付。

三诊:患者自述睡眠已改善,腹部不适减轻, 胸闷气短,下肢浮肿,仍困乏无力,纳可,大便日2~3次。复查:心包积液,胸腔积液均减少。

方药: 莪术,炒薏仁,葶苈子,桑白皮,车前子,炙黄芪,丹参,夜交藤,远志,炒枣仁,茯苓,川芎。14付,水煎服,日1付。

四诊:患者自述腹部不适减轻,胸闷气短,下肢轻度浮肿,以减轻近期精神状态好转。睡眠可,咽干,纳可,多汗,舌淡苔白腻,脉沉细。

方药: 党参,炒白术,茯苓,炙甘草,炒豆蔻,白及,乌贼骨,柴胡,黄芩,炒薏苡仁,女贞子,莪术,炙黄芪。14付,水煎服,日1付。

五诊: 患者自述下腹不适明显减轻,胃有灼热感,全身烘热,易出汗,纳可,二便正常,精神尚可。

方药:党参,炒白术,茯苓,炙甘草,生地,白芍,当归,川芎,泽泻,山药,麻黄根,五味子,青蒿,砂仁,炒薏苡仁,女贞子。14付,水煎服,日1付。

六诊:患者自述上腹部是胃灼热,全身烘热,易出汗,均明显减轻,胸闷气短症状消失,气色较前好转,体重明显增加。复查:肿瘤指术明显降低,白细胞正常。

方药:炒薏苡仁,丹参,生黄芪,当归,桃仁,红花,莪术,炒白术,泽泻,茯苓,猪苓,车前子,白茅根,赤小豆。14付,水煎服,日1付。

两个月前电话回访,患者自述目前一切正常,病情稳定,各项检查指标亦正常。嘱患者定期复查,不适随诊。

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