经方心裁（154）桃核承气汤：经期过长、月经后期（高泌乳素血症）、月经后期、闭经、盆腔结缔组织炎、交接疼痛、癥瘕（异位妊娠包块）-- 马氏妇科

桃核承气汤【原文】太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。《伤寒论》（l06）【组成与用法】桃仁五十个，去皮尖 大黄四两 桂枝二两，去皮 甘草二两，炙 芒硝二两上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合，日三服。当微利。【功效】破血下瘀。【医案】1．  经期过长初诊：2006年10月13日。张某，42岁，月经按期于10月3日来潮，经量少，咖啡色，至今未净，平时月经周期基本规则，经量一般，7天净，经行腰部酸明显，纳便正常。生育史：2-0-3-2，两侧输卵管已经结扎。舌淡红，苔薄白，脉细。治法：活血破瘀行经。方剂：桃核承气汤加味。桃仁10g 炙大黄9g 玄明粉5g 炙甘草6g 桂枝6g 益母草30g 丹参12g 川牛膝30g,5剂。二诊：2006年10月24日。进药3剂，经量转多，现经净已5天，带下色黄臭，腰痛，胃脘胀，大便溏薄。B超检查未发现异常。治法：健脾燥湿。方剂：六君子汤（《妇人良方》）合平胃散（《和剂局方》）加黄连5g，7剂。2．月经后期（高泌乳素血症）初诊：2005年4月6日。周某，24岁，未婚，月经后期已经10年，2~3个月一潮，6~7天净。经量正常，色红，夹大量血块，伴下腹痛，带下色白，纳可胃胀便秘。末次月经1月20日来潮。舌淡红，苔薄白，脉细。治法：活血通下导滞。方剂：桃核承气汤加味。桃仁10g 炙大黄9g  桂枝6g  炙甘草6g 玄明粉（冲）10g  丹参15g  茺蔚子10g  地鳖虫10g 大腹皮10g  泽兰10g  王不留行15g，5剂。二诊：2005年4月11日。月经4月8日来潮，经量中等，今已减少，检测内分泌结果：雌二醇、孕酮、睾酮、促卵泡生成素、促黄体生成素均在正常范围，泌乳素1037.5uIU/ml（正常值59~619uIU/ml），舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：高泌乳素血症。治法：清热疏肝。方剂：消乳饮（经验方）加味。枇杷叶15g  蝉蜕6g  龙葵15g  白蒺藜10g  郁金10g  龙胆草6g  八月札12g 蒲公英15g 夏枯草15g，5剂。二诊：2005年4月16日。上腹发胀，纳欠，舌脉如上。中药守上方加丹皮10g、炒谷麦芽各10g、神曲10g，7剂。三诊：2005年4月23日。纳可，舌脉如上。中药守上方改蝉蜕为8g、改龙葵为20g，7剂。四诊：2005年4月30日。经前一周，舌脉如上。治法：清热疏肝，活血调经。枇杷叶15g  蝉蜕6g  龙葵15g  白蒺藜10g  郁金10g  龙胆草6g  八月札12g  蒲公英15g 夏枯草15g  桃仁10g  炙大黄9g  桂枝6g 炙甘草6g  玄明粉（冲）10g  麦芽20g，7剂。五诊：2005年5月7日。经期届而未潮，带白，蛋清样，大便难，舌脉如上。治法：活血通下导滞。方剂：桃核承气汤合抵当汤加味。桃仁10g  炙大黄9g 桂枝6g  炙甘草6g  玄明粉（冲）10g  水蛭10g  虻虫6g  香附12g 丹参30g  益母草30g，7剂。六诊：2005年5月21日。末次月经5月14日来潮，经量中等，6天净，复查泌乳素为339.2uIU/ml，已经恢复正常。舌脉如上。中药守4月11日方续进7剂。3．月经后期初诊：2005年5月17日。张某，27岁，停经2个多月未转，末次月经3月7日来潮，近半个月腰酸，小腹阵痛。平素月经周期经常后延，30～120天不等，经量中等，色暗红，夹血块，7天净，经期腰酸，经前乳胀，白带量可，色淡黄，无异味，纳可，寐安，二便正常。生育史：0-0-0-0（未避孕），尿妊娠试验阴性。性激素测定：泌乳素604.96UIu/ml，孕酮0.7nmol/l，雌二醇77pmol/ml，睾酮2.9nmol/l。B超检查提示：子宫三径之和9mm，子宫内膜厚度4mm，右卵巢囊肿：48mm×47mm。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道畅，宫颈光滑，子宫前位，质地中等，活动度可，偏小，无压痛，两侧附件无压痛。西医诊断：（1）子宫偏小。（2）月经稀发或闭经。（3）右侧卵巢囊肿。治法：补益肝肾。方剂：助孕汤（经验方）。菟丝子12~30g  枸杞子15g  覆盆子15g  巴戟天12g  淫羊藿10g  鹿角片10g 续断10g  杜仲12g  桑椹子15g  何首乌10~20g  紫石英30g  当归6g，14剂。坤灵丸每次15粒，每日3次口服。维生素E每日0.1g口服。二诊：2005年6月1日。乳胀触痛，右上腹压痛，带不多，舌淡红，苔薄白，脉细。治法：活血化瘀通经。方剂：桃核承气汤合下瘀血汤加味。桃仁10g 炙大黄10g  桂枝6g  炙甘草6g  玄明粉（冲）10g  地鳖虫10g  路路通15g 川牛膝30g，5剂。三诊：2005年6月8日。月经6月6日来潮，经量正常，今未净。检测促卵泡生成素、促黄体生成素均属正常，舌脉如上。治法：益肝肾调经。方剂：十一味调经汤（经验方）。熟地15g  当归6g  白芍10g  川芎6g  续断10g  菟丝子15g  延胡索10g  小茴香5g  淫羊藿15g  茺蔚子10g  巴戟天12g，5剂。四诊：2005年6月8日。经行7天净，B超复查右侧卵巢囊肿消失，舌脉如上。继续巩固治疗。4．闭经初诊：2005年11月3日。王某，32岁，7月26日行无痛人流之后，因月经不潮曾经进行一个月的性激素人工月经周期疗法，停药之后月经仍不转，平素月经周期基本正常。8月1日B超检查，宫内少许胎物残留，8月23日B超检查，宫内少量积液，9月22日B超检查，子宫内膜回声改变，子宫直肠窝积液13mm。生育史：0-0-6-0。妇科检查提示慢性盆腔炎、宫颈炎。10月19日再次B超检查，子宫内膜厚度6mm。当天给予倍美力片每日2.5mg＋安宫黄体酮片每日12mg，连续3天口服，停药后月经依旧不潮。腰微酸，小腹微坠，带下稍多，色白。舌淡红，苔薄腻，脉细。治法：活血化瘀行经。方剂：桃核承气汤合抵当汤加味。桃仁10g  桂枝6g  炙大黄10g 玄明粉（冲）10g  虻虫6g  水蛭10g  益母草30g  丹参15g  香附10g，5剂。二诊：2005年11月9日。月经未转，二便正常，B超检查子宫内膜厚度7mm，舌脉如上。中药守上方加鸡血藤30g，5剂。三诊：2005年11月15日。月经未转，头晕，小腹微微下坠，B超检查子宫内膜厚度7mm，子宫直肠窝积液消失。舌淡红，苔薄白，脉细。中药守上方加生黄芪15g，5剂。四诊：2005年11月21日。月经11月20日来潮，经量中等，经色暗红，无血块，小腹隐痛，今日经量已经减少。继续调理冲任。5．盆腔结缔组织炎初诊：2006年3月30日。黄某，44岁，腰部坠痛一周，加重2天，伴臀部肌肉酸痛，全身发冷。原有腰椎间盘突出症和子宫内膜过度增生病史，平时月经周期规则，经量多，经色鲜红，夹血块，一周净，经期双腿酸痛，纳可，带下不多，大便秘结，每日一行。末次月经3月20日来潮。B超检查提示：子宫三径53mm×50mm×58mm，子宫内膜厚度14mm，内部回声不均匀，可见片状稍高回声，大小约20mm×11mm×21mm，边界不清，彩色多普勒检查：内可见少量血流信号。生育史：2-0-0-2，两侧输卵管已经结扎。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，宫体后位，质地中等，活动，正常大小，无压痛，两附件无压痛，三合诊两侧子宫骶骨韧带触痛。西医诊断：（1）盆腔结缔组织炎。（2）子宫内膜增殖症。治法：活血化瘀，清理湿热。方剂：桃核承气汤加味。桃仁10g 炙大黄9g  桂枝6g  炙甘草6g  玄明粉（冲）5g 忍冬藤15g  红藤20g  蒲公英15g  野荞麦根20g  桑寄生15g  升麻10g  延胡索10g，5剂。二诊：2006年4月4日。身冷已除，腰部下坠明显好转，大便过溏，舌脉如上。中药守上方去玄明粉，加续断12g，7剂。三诊：2006年4月12日。腰部疼痛继续好转，大便秘结，倦怠，舌脉如上。中药守上方加五加皮10g，7剂。四诊：2006年4月18日。月经4月13日来潮，经量多，无血块，今天净，腰部疼痛已除，右侧臀部至大腿筋吊感，B超检查提示：子宫内膜厚度4mm，内膜息肉大小5mm×5mm×6mm，舌脉如上。中药守3月30日方加炒白芍20g，7剂。五诊：2006年4月25日。臀部筋吊感消失，阴痒，下腹或有胀感，舌脉如上。中药守3月30日方加大腹皮10g，7剂。蛇床子60g  苦参60g，6剂，水煎坐浴。6．癥瘕（异位妊娠包块）初诊：2006年9月26日。章某，26岁，妊娠50天时发现右侧输卵管妊娠于8月8日住院进行药物保守治疗，9月5日出院，9月18日测定血β-绒毛膜促性腺激素为2.49mIU/L。近期常觉右侧少腹隐痛，伴小腹胀痛，纳便正常。昨天B超检查：子宫后位，形态尚规则，轮廓光整，宫体大小42mm×35mm×57mm，内膜线居中，厚度8mm。于子宫体前壁肌层隐约见一偏低回声区，大小约15mm×11mm×16mm，边界不清，内部回声分布不均匀，可见较多钙化点，边缘未见明显包膜回声。左侧卵巢显示清晰，大小正常，未见明显异常回声。右侧卵巢可见一个囊性暗区，大小约40mm×32mm×39mm，形态尚规则，囊壁厚而毛糙，透声差。右侧附件区可见一个混合回声包块，大小约11mm×12mm×14mm，形态欠规则，边界欠清晰，内部回声不均匀。生育史：0-0-6-0，其中自然流产5次。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈轻度炎症，宫体后位，质地中等，活动，正常大小，轻压痛，两附件轻压痛。西医诊断：（1）陈旧性异位妊娠包块。（2）右侧卵巢囊肿。（3）子宫内膜回声改变。（4）慢性盆腔炎。（5）慢性子宫颈炎。（6）习惯性流产。治法：活血化瘀消癥。方剂：桃核承气汤加味。桃仁10g  炙大黄9g  桂枝6g  炙甘草6g  玄明粉（冲）5g  丹参15g  三棱10g  莪术10g  皂角刺15g  石见穿20g  山楂15g，7剂。二诊：2006年9月30日。咽喉不利1天，舌脉如上。中药守上方加桔梗9g，7剂。三诊：2006年10月12日。末次月经10月2日来潮，9天净，腰酸，两侧少腹偶有隐痛。B超检查：子宫后位，形态尚规则，轮廓光整，宫体大小41mm×37mm×46mm,内膜线居中，厚度3mm，肌层内部回声尚均匀，左侧卵巢显示清晰，大小正常，未见明显异常回声。右侧卵巢可见一个囊性暗区，大小约35mm×26mm×34mm，形态尚规则，囊壁薄，光滑，内透声好。舌淡红，苔薄白，脉细。中药守9月26日方续进14剂。四诊：2006年11月13日。末次月经11月7日来潮，经量不多，今天净。B超复查：子宫及双附件未见异常。7．交接疼痛初诊：2006年11月13日。应某，42岁，交接阴道疼痛3个月，平素无殊。月经周期基本规则，无痛经，一周净，带下不多，经前乳房胀痛明显一年，纳便正常。生育史：2-0-0-2，已行输卵管结扎术。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈轻度炎症，宫体后位，正常大小，活动，质中，压痛，两侧附件压痛，三合诊后穹窿触及米粒大小痛性结节。西医诊断：（1）慢性盆腔炎。（2）子宫内膜异位症。（3）慢性子宫颈炎。治法：活血化瘀，清理湿热。方剂：桃核承气汤加味。桃仁10g  炙大黄9g  桂枝6g  炙甘草6g  玄明粉（冲）5g  半枝莲15g  白花蛇舌草15g  皂角刺15g  石见穿15g  延胡索10g，5剂。二诊：2006年11月18日。服药之后，交接阴道疼痛未发生，月经11月17日来潮，舌脉如上。治法：调气清湿热。方剂：四逆散加味。柴胡10g  枳壳10g  白芍10g  败酱草10g  红藤15g  椿根皮15g  半枝莲15g  土茯苓15g  蒲公英15g  大蓟15g  小蓟15g  萆薢15g  生甘草6g，7剂。三诊：2006年11月27日。经行6天净，经后交接阴道疼痛消失，舌脉如上。中药守11月13日方，续进7剂。【方剂比较】大黄牡丹皮汤与桃核承气汤的比较：方        剂药      物      组      成大黄牡丹皮汤大黄丹皮桃仁冬瓜仁芒硝桃核承气汤大黄桃仁芒硝桂枝甘草两张方剂均含有大黄、桃仁、芒硝，此三味药物构成了攻下的基本方。大黄牡丹皮汤另含有丹皮和冬瓜仁，故属于寒凉攻下的方剂；而桃核承气汤另含有桂枝和甘草，虽桂枝在此方中属于通阳之品，终为温药，故相对于大黄牡丹皮汤来说，属于偏温攻下的方剂。【按语】桃核承气汤是治疗邪热与瘀血互结下焦形成蓄血的方剂，具有活血化瘀，通下瘀热的作用。尤在泾说：“此即调胃承气汤加桃仁、桂枝，为破瘀逐血之剂。”月经后期、闭经、癥瘕等疾病如果属于瘀血阻滞之实证（最好结合B超检查，子宫内膜已经超过8mm），且病所都属下焦者，可以因势利导，用通下之法治疗。患者如果大便秘结严重的，可以放胆使用此方，服药之后，随着大便通下，月经顺行，有高屋建瓴之势。方中的大黄是不可或缺的药物。楼英在谈及罗谦甫的血极膏（一味大黄为末，醋熬成膏，治妇人干血气）时说：“大便利一二行，经血自下，是妇人之仙药也”，并非过誉。如果没有便秘，用此方当适可而止，以免过于泻下而出现津伤及阴的不良症状。对于月经后期或者闭经的治疗，一旦经转之后，就要针对病因进行较长时期的调理，以免症状的反复出现。案1为经期过长。《素问·五藏别论》称女子胞（子宫）为“奇恒之府”，这是由于子宫具有排泄经血和孕育胎儿的作用。一旦经血排泄不畅或者经血排泄过度，都将引起疾病。该案就起因于经汛当潮而流涩，量少咖啡色，延时不止，若此时见血止血，则永无止日。鲧治水以堵，禹治水以疏，同为水患，而所治不同，结果迥异。效大禹治水之法，疏通胞脉，用桃核承气汤加益母草、丹参、川牛膝以活血破瘀行经。药后经量转多，不止而血自止。《素问·至真要大论》有“反治”一法，此即其中的“通因通用”反治之法。案2为月经后期，平素经来夹块腹痛，瘀血阻滞可知，故以桃核承气汤加丹参、茺蔚子、地鳖虫、大腹皮、泽兰、王不留行，活血通下导滞，进药二剂，经水即转。后因发现患者罹高泌乳素血症，又无所苦，开始使用消乳饮进行对病治疗，当经期届而未潮，出现带多便难时，改用桃核承气汤合抵当汤加香附、丹参、益母草活血通下，导滞催经。案3虽然亦为月经后期，却与案2有异。就诊时尽管发现癥瘕，出现腹痛之象，但子宫内膜厚度仅有4mm，伴有腰酸，妇科检查又未发现盆腔慢性炎症，综合病情，仍以冲任不足，肝肾虚损来治疗，此时立即使用攻下之法未免过早，如若夺之，不如充之。通过补益肝肾治疗之后，出现乳胀触痛，腹部压痛症状，推断为冲任满溢之兆，再用桃核承气汤合下瘀血汤加味，一鼓而下。案2、案3同为月经后期，而桃核承气汤有先用、后用之别，此又不可不知也。案4为闭经，由于患者曾经有无痛人流史，虽经性激素人工月经周期疗法，仍然无效，子宫内膜仍维持在6mm，再予以性激素治疗，依然无效，但就诊时腰酸腹坠带多，似为经潮之兆，不惜时机使用桃核承气汤合抵当汤加益母草、丹参、香附、鸡血藤，以活血化瘀行经，三诊之后，经水终于来潮。案5为盆腔结缔组织炎，表现为腰部坠痛，伴臀部肌肉酸痛，全身发冷。根据患者平素经多夹块，大便秘结，子宫内膜过度增生，内部回声不均匀，认为系瘀热阻滞下焦，阳气受遏所致。以桃核承气汤活血化瘀，加忍冬藤、红藤清热凉血，并通经络；野荞麦根味甘、涩、微苦，性凉，具有清热解毒，活血散瘀，益肾止痛的作用，经常用于妇科瘀热引起的腰痛；桑寄生益肾，升麻升提，延胡索止痛。由于药证相符，一诊知，二诊减，五诊除。案6为异位妊娠包块，为有形之癥积，同时见子宫内膜回声改变、右侧卵巢囊肿，伴右少腹痛，均为瘀血阻滞之象。《素问·玉机真藏论》中有“任脉为病，……女子带下瘕聚。”此异位妊娠包块及卵巢囊肿当与瘕聚类似。故以桃核承气汤加丹参、三棱、莪术、皂角刺、石见穿、山楂活血化瘀消癥。进药14剂，异位妊娠包块和子宫内膜回声改变均消失，右侧卵巢囊肿缩小，再继续用上方治疗。案7为交接阴道疼痛，综合病因，子宫内膜异位症为瘀血之证、而慢性盆腔炎乃湿热为患，故以桃核承气汤活血止痛，加半枝莲、白花蛇舌草、皂角刺、石见穿、延胡索清湿热散结，经期再用四逆散加味调气清湿热，使疾向愈。