妙用经方辨治产后抑郁症验案四则 – 经方派
产后抑郁症是以产妇在分娩后出现的情绪低落、精神抑郁为主要症状的病症，是产褥期精神综合征中常见的类型。据相关报道显示，产后抑郁症在我国的发病率约为3.8%～16.7% ,且还存在大量未被发现的产后抑郁症患者。产后抑郁症不仅会对产妇自身的生活质产生影响，还会对患者的家庭生活、婴儿的情感认知等带来危害，严重者会产生自杀倾向3。
中医虽无“产后抑郁”之名，但诸多典籍中有其病因病机的讨论《金匮要略》开创了妇人病专篇的辨证论治。《妇人产后病脉证治第二十一》描述产后病证的条文中，仲景多次提到“烦满”“烦躁”“谵语”“心下闷”“烦乱”“烦热”等症状。可见，妇人产后出现情绪或情志的异常十分常见。关于产后的病机特点，仲景在本篇论述了产后“多虚”“多瘀”的生理病理特点。后世医家对产后情志异常病症的论述，亦多从于这两个方面。明赵贞观言：“产后妄言妄见，由气血两虚而神魂无依也……”4。清吴谦曰：“产后血虚，心气不守，神志怯懦，故令人惊悸，恍惚不宁也5傅青主曰：“由产后忧惊劳倦，去血过多，则心中跳动不安谓之怔忡；若惕然震惊，心中怯怯，如人将捕之状，谓之惊悸”。萧埙言：“产后虚弱，多致败血停蓄，上干于心，心窍闭塞，神志不能明了，又心气通于舌，心气闭，则舌强不语。叶天士指出“女子以肝为先天”。8综上，中医认为“产后抑郁”的发生多与气血不足、瘀血内阻、肝气郁结等因素有关。这些认识在仲景的《金匮要略》中既有理论的论述， 亦有辨治的方药。临床中，运用经方从“因虚、 积冷、结气”论治产后抑郁，疗效显著，以下笔者通过几则具体的医案与同道共飧。
01
因 虚
1.1 医案一：酸枣仁汤
林某，女，32岁。产后3月余来诊。2018年9月18 日初诊。
主诉：产后不寐，加重1月。患者自述产后哺乳过度辛劳，开始出现失眠。近一个月几乎夜不能寐，痛苦不堪。在讲述过程中，情绪难以自控而伤心哭泣，其面色黯黄少泽，目眶黯黑。汗多，自汗伴盗汗，大便偏干而黏，常腹胀纳呆，小便正常，乳汁偏少。舌暗红，前部浅裂纹，苔根淡黄略腻。脉细数，双手寸部较有力，但关尺部少力。
辨为：心肝阴血不足，兼脾虚夹湿。
方用酸枣仁汤：炒酸枣仁30g 知母15g 川芎6g 茯苓2Og 甘草6g 龙骨（先煎30分) 30g 牡蛎（先煎30 分) 30g 厚朴30g 薏仁 30g 生白术30g 通草10g 木香12g水煎服。 4剂，1剂药分5次服用，3次/日，200 mL/次，饭后半小时温服。并配合心理疏导。
2018年9月25日二诊：述上次来诊后积极调整心态，服药后睡眠明显改善。汗出亦明显减少、大便较前通畅、乳汁有所增加。去龙骨、牡蛎、木香，继服一周。后以酸枣仁汤合四君子汤调理半月后痊愈。
按语：患者以失眠、情志抑郁为主症。《金匮要略》言“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。所言之“虚”是肝血亏虛，肝体不足，魂无舍藏， 故“不得眠”，治以补肝体之阴血为主。妇人产后本气血亏虚，患者因哺乳期照看孩子，作息不规律，暗耗肝血，血不养心，加重失眠与情绪抑郁等症，患者盗汗，舌前部裂纹、脉细数是阴虚之象，辨证肝阴血不足，肝血不足，不能濡养肝经, 化乳无源，乳汁偏少；此外，脾主眼胞，其色为黄，患者面色黯黄少泽，目眶黯黑，汗多，腹胀纳呆大便偏干而粘，脉关尺部少力，舌根淡黄略腻，可见患者兼有脾虚夹湿。方用酸枣仁汤养血调肝，宁心安神，加龙骨、牡蛎潜镇摄纳；加苡仁、白术、厚朴、木香补脾渗湿行气，通草通乳泄湿。患者病情明显改善后，去重镇之龙骨、牡蛎，去破气之木香，继以酸枣仁汤补肝养血、四君子汤健脾益气调养痊愈。
1.2 医案二：黄芪建中汤
陈某某，女，35岁。2018年12月4日初诊。
素来体弱。产后半年多，长期腹泻（怀孕前就有每曰泄泻2次，脘腹隐痛。情绪低落，神疲乏力，睡眠不佳，口苦口干。因身体不好，没有哺乳。产后三个月月经来潮。经期尚可，第1,2天轻微痛经，量很少，色淡偏黯，第3日量尚可，色渐红, 4、5日量减，色淡红而经净。经前后情绪低落加重。此次就诊时，月经方净。舌淡红，有齿痕，多细裂纹，苔薄白腻，舌下络迂曲。脉细数，关尺少力。辨证为阴阳两虚，脾阳虚为主，兼有瘀阻。方以黄芪建中汤加味。药用：炙黄芪30 g 桂枝15 g 白芍15g 生姜（自加10g）大枣10g 炙甘草l0g 饴糖（自加兑入）50g,炒白术15 g 茯苓30 g 炒薏苡仁30 g 旋覆花（布包）12 g 木香12 g 女贞子15 g 旱莲草15 g 4剂/周，水煎服。
2018年12月11日二诊：患者腹泻腹痛明显改善。情绪低落亦有好转。上方继服一周。
2018年12月18日三诊：诸症改善，腹泻3次/周，程度亦减上方去女贞子、旱莲草，加淫羊藿15 g当归10 g4剂/周，水煎服。
2018年12月25日四诊：腹泻2次/周，情绪较稳定。即将经行，予桂枝I5 g 吴茱萸 5g 白芍15g 川芎6g 法半夏15g 当归10g 炮姜15 g 炒白术15 g炒薏仁30g 饴糖（自加兑入）25g。三剂分五日服用，水煎服。嘱经净后来诊。
2019年1月4五诊：患者经净后来诊。述此月经行较前通畅，痛经减轻，量增色转红。腹泻2次/周。后予黄芪建中汤出入调理三月后，诸症悉愈。
按语：患者以长期腹泻及腹部隐痛为主症， 伴情绪低落，口干口苦，眠差等症。此外还可见素体虚弱，经期量少，色淡，舌淡红齿痕，多细裂纹，苔白腻，脉细数，关尺少力等阴阳两虚的症状。患者以脾阳虚为主，脾虚湿困，水湿不化，长期腹泻。其舌下络迂曲，经量少而色暗，是兼瘀血内阻。《金匮要略》言“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”。“虚劳里急”言腹中拘急，“诸不足”是气血阴阳俱不足，小建中汤证本是五脏皆虚，阴阳两虛，脾阳不足为主的病机，本方之证较小建中汤证气虚更甚。对患者治以黄芪建中汤甘温益气，调和阴阳，并加白术、茯苓、薏苡仁健脾渗湿止泻，旋覆花、木香活血化瘀、行气止痛。月经方净，为“阴长”之机，加女贞子、墨旱莲养血滋阴，阴中求阳。服用之后患者腹泻腹痛症状明显好转，情绪抑郁也明显减轻。继服一周后，大约排卵期前后，为“阳长”之机，去女贞子、墨旱莲，加淫羊藿、当归，以少火生气， 温养气血。四诊时患者诸症好转，适逢经期，以温经汤为主，吴茱萸、炮姜、桂枝温经散寒，通利血脉，当归、川芎、白芍养血和血行瘀，法 夏、白术、薏苡仁温中健脾祛湿，饴糖温补建中。
02
积 冷
2,1医案三：肾气丸
唐某某，女，29岁。2018年10月9日初诊。
怀孕八个月胎停引产后，情绪低落，严重失眠，不想与人交流。经西药和心理治疗半年，疗效欠佳。患者情绪低落，不愿与医生有眼神交流。自述睡眠不好，不吃西药不能入睡，成天头重头昏，没有精神。月经后期7〜15日不定，量少色咖。来诊时月经方净。纳呆大便少。面色晃白，形体虚胖。舌淡甚，苔白厚腻，舌尖瘀点。脉沉无力，尺脉尤弱。辨证：脾肾阳虚为本，夹寒湿瘀阻。
方用肾气丸合二陈汤加味：制附片（先煎半小时）12 g 桂枝15g 炒山药18g 山茱萸15g 熟地黄20g 牡丹皮15g 泽泻30g 茯苓30g 陈皮15g 法半夏I2g 川芎6g 制胆南星12g 石菖蒲10g 远志10g 地鳖虫6g 4剂/周，水煎服。同时予心理疏导。西药继续服用。
2018年10月16日二诊：患者睡眠略有改善，苔腻有减。继予前方，制附片增加为15g，4剂/周，水煎服。建议其锻炼身体，推荐瑜伽、太极等运动。
2018年10月23日三诊：患者睡眠有较明显改善，开始练太极拳，苔腻减轻，舌尖瘀点有减少。予制附片（先煎半小时）15g 桂枝15g 炒山药18 g 山茱萸15g 熟地黄20g 牡丹皮15g 泽泻30g 茯苓30g 陈皮15g 石菖蒲10g 远志10g 淫羊藿15 g 巴戟天15 g 地鳖虫3g 4剂/周，水煎服。继续锻炼身体。
2018年10月30日四诊：患者心情好转，睡眠偶有不佳，舌脉好转。继予三诊方。在西医专科医生指导下西药减量，继续锻炼身体。服药期间月经来潮，暂停服药。月经量有增加，颜色亦较之前变红。
2018年11月4日五诊：患者月经方净，诸症较平稳。予水丸善后：党参80 g，黄芪8Og 炒白术40g 桂枝50g 炒山药50g 山茱萸50g 熟地黄50g 牡丹皮30g 泽泻50g 茯苓50g 陈皮30 g 淫羊藿50 g 巴戟天50g 柴胡50 g 木香40g，当归50g 川芎20g 白芍50g 炙甘草20g， —剂，做水丸，每袋6g, 3次/d, 1袋/次, 空腹温水送服。外感、经期、腹泻时暂停。
2018年2月6日六诊：患者述坚持服用药丸一个月，症状稳定，情绪基本恢复正常。一边坚持锻炼身体和调整心态，一边在西医专科医生的指导下逐渐停服西药。随访三个月，病情稳定。
按语：患者引产后心理受挫，情绪极其低落，伴失眠等症状。其面色白，形体虚胖。舌淡甚，苔白厚腻，舌尖瘀点脉沉无力，尺脉尤弱，是脾肾阳虚，寒湿内生；舌尖明显瘀点，为瘀血内阻。阳气不足，不得推动气血，加之寒湿瘀阻, 导致患者月经后期，量少色咖，辨为脾肾阳虚本，夹寒湿瘀阻，方用肾气丸滋阴助阳，少火生气，合二陈汤燥湿化痰，其中制附片与法夏相反相成，增强温阳化痰之力。加川芎行气活血，胆南星、石菖蒲、远志豁痰开郁、宁心安神，地鳖虫通经逐瘀，并配合心理疏导及西药治疗。二诊其症状略好转，效不更方，附子渐加至15g，配合运动引导阳气生发。三诊继以肾气丸加味助少火生气，再以淫羊藿、巴戟天温补肾阳，继续锻炼。四诊情绪、睡眠明显好转，西药减量。月经较前量增色红。继前方并配合西医继续治疗以控制病情。五诊患者病情较稳定，予水丸善后，以肾气丸去附子加淫羊藿、巴戟天温肾助阳为主，配合四君子汤健脾益气、四物汤补血活血，加柴胡、陈皮、木香行气调中。脾肾同治，气血同生，逐 渐促使患者肾气温化，中气得建。后患者坚持服用，辅以身体锻炼和心态调整，并在西医指导下 逐渐停服西药，病情稳定。
03
结 气
3-1 医案四：奔豚汤
方某某，女，28岁。2018年4月27日初诊。
产后近一年来，容易出现情绪紧张、焦虑。每次紧张或焦虑，随即小腹胀痛、胸闷、头昏。怕到人多的地方。常觉口苦咽干、心烦发热、坐卧不安、溲黄便秘。月经先期4〜5日，量较多，色红。带下偏黄时稠。脉弦数，舌红，苔薄黄。当为肝经郁热，气火上扰。
方用奔豚汤加味：川楝子18g 黄芩12g 葛根20g 清半夏12g 当归12g 川芎6g 白芍30g 甘草10g 灵磁石（先煎 30分)30g 郁金12g 天花粉12g ，四剂，水煎服，一剂药分5次服用，3次/d, 200 mL/次，饭后半小时温服。并配合心理疏导，忌辛辣刺激。
2018年5月4日,二诊:患者紧张或焦虑的情绪出现次数减少。再以上方出人调理一月后痊愈。
按语：患者以情绪焦虑为主症，伴少腹胀痛、胸闷、头晕，口苦咽干、心烦不安，溲黄便秘等 实热之象，此为患者产后情志不畅，肝气郁结，一年之久，郁而化热，月经先期，量多色红亦是热迫血行。此案虽不似《金匮要略》中奔豚汤证有气上冲胸之证，然审症求因，辨为肝经郁热，气火上扰。治用奔豚汤养血调肝，清肝泻热。加灵磁石重镇安神，郁金开郁散结，天花粉养阴清热润燥。
04
讨 论
1 产后抑郁之机亦不离于“因虚，积冷，结气，”
《金匮要略·妇人杂病脉证治第二十二》曰:“妇人之病，因虚，积冷，结气……”这是仲景对妇人杂病成因的概括。通过本文的几则医案可见， 产后抑郁之机亦不离“因虚，积冷，结气”。女子以肝为先天，以血为要，而肝体阴而用阳，女子妊娠期间，肝血以及冲脉之气血下注胞宫，给予胎儿营养，母体的气血相对亏虚，气虚则难以生血，血少不足以营养机体与神志。积冷则指寒冷久积，除了外感寒邪、体内阳虚以外，当妇人肝血不足，也易导致寒凝肝脉，虚寒内生。结气则指气机郁结肝主疏泄，条畅气机，情志不畅与肝失疏泄互为因果，产后妇女往往瘀血内阻，气血亏虚，肝血不足，则肝气不调，疏泄失职，可导致情志抑郁。
4.2辨产后抑郁“因虚”之脏腑
由于妇女产后气血亏虚的特殊生理状态，产后抑郁症“因虚”导致十分常见。从脏腑辨证的角度分析，肝、脾、肾的不足皆与产后抑郁相关。产后肝血虚，心神失养最为常见，治当补养肝血兼以调肝。肝体阴而用阳，其藏血与主疏泄两个方面密不可分产后虽以肝血不足为主，虚则补之，但亦应勿忘疏肝，案一中的川芎、木香则属此意。同时，面对肝实证，亦应勿忘产后血虚的病机状态，泻肝实的同时当养血调肝，案四中的当归、川芎、白芍即为此用脾阳不足则气血化生之源失司，使得肝血化生不足，可致心神失养; 肝的疏泄功能和脾的运化功能相互为用，肝藏血与脾统血相互协调，影响着女性的生理机能。肝肾同源，藏泄互用肾阳为一身阳气之根，抑郁症以抑郁、功能低下、“不动”为主要表现，其发病与肾阳虚亦密切相关。患者肾阳不足，则不能振奋精神，可表现为情志抑郁。有研究认为肾阳虚可导致HPA(下丘脑-垂体-肾上腺)轴功能和单胺类递质含量紊乱，从而引起抑郁症。10
4.3产后“多瘀”亦不能忘
本文所载几则医案，虽无直接运用活血化瘀方为主的医案。但案二、三都可见明显的产后血瘀的症状，治疗中运用了当归、旋覆花、地鳖虫等药物活血祛瘀。然产后“多虚”，或者说“因虚”导致的产后抑郁更加常见，亦常是病机的主要矛盾。治疗产后抑郁症，若遇瘀血内停的证候，既应勿忘“瘀血不去、新血不生”，同时祛疵时也要注意“多虚”的病机，做到活血祛瘀而不伤正。
参考文献
1 罗颂平，谈勇·中医妇科学M.北京：人民卫生出版社，2015: 227-229,
2 闻芳·产后抑郁治疗新进展J.中国妇幼保健， 2014, 29 (4)：644-646.
3朱桐梅，丁红梅，赵晓华，等.产后抑郁症发病因素及防治对策初步探讨J，中国妇幼保健，2013, 28 (5)：758 -759.
4 明·赵贞观.绛雪丹书M.北京：人民军医出版 社，2010: 58.
5 清·吴谦.医宗金鉴M.北京：中国医药科技出版 社，2017: 105.
6 淸·傅山.傅青主女科M.北京：中国医药科技出 版社，2:5.
7J清·萧壎.女科经纶[M.北京：人民军医出版社, 2010 ^ 192.
8清·叶天±.临证指南医案M.北京：中国中医药 出版社，2008: 493.
L9]汉·张机.金匮要略方论LM」.北京：人民卫生出版 社，1956 : 55-56.
10江泳，江瑞云，陈建杉.论肾阳虚与抑郁症发病的 关联性四川中医
本文原载于2019年12月第42卷第4期 《成都中医药大学学报》