指南丨子宫颈上皮内病变临床实践

导读子宫颈上皮内病变是发展为宫颈癌的演变过程之一。近年来，随着筛查系统的不断推进与完善，筛查技术的不断提高，子宫颈上皮内病变的检出率增加。对其深刻认识的基础上更为规范的临床管理，对于预防宫颈癌的发生有着重要的意义。2020年由人民卫生出版社出版，中华医学会妇科肿瘤学分会组织编写的《中国妇科恶性肿瘤临床实践指南》一书中，对子宫颈上皮内病变的规范化临床管理给出了详细的指导。

主要内容一.分类子宫颈上皮内病变分为低级别鳞状上皮内病变（LSIL)、高级别鳞状上皮内病变（HSIL)和原位腺癌（AIS)。LSIL包括轻度不典型増生、扁平湿疣等，大部分可自然消退。HSIL包括中度不典型增生、重度不典型增生和原位癌，具有恶性转化风险。二. 子宫颈上皮内病变诊断程序病变采用三阶梯诊断流程，包括：①子宫颈／阴道细胞病理学和／或HPV检测；②阴道镜检查；③组织病理学诊断。1、子宫颈阴道细胞学：不论采用传统的巴氏制片还是液基薄层制片，均建议采用子宫颈／阴道细胞病理学诊断的TBS报告系统。其诊断分类如下。1.未见上皮内病变细胞或恶性细胞（NILM)2.其他细胞（子宫内膜细胞出现在40岁以后妇女涂片中要报告）异常3.上皮细胞异常3.1鳞状上皮细胞异常3.11非典型鳞状细胞（ASC)3.111无明确诊断意义的非典型鳞状细胞（ASC-US)3.112非典型鳞状细胞不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H)3.12鳞状上皮内低度病变（LSIL)3.121核周挖空细胞3.122 CIN 13.13鳞状上皮内高度病变（HSIL)3.131 CIN 23.132 CIN 33.14鳞状细胞癌（SCC)3.2腺上皮细胞异常3.21非典型腺细胞（AGC)3.211非典型颈管腺细胞3.212非典型子宫内膜腺细胞3.213无其他具体指定3.22非典型腺细胞倾向瘤变（AGC-FN)3.23子宫颈管原位腺癌3.24腺癌（子宫颈管、子宫内膜、子宫以外、其他）当细胞学异常时，须进行以下处理：①对ASC-US，可直接行阴道镜检查或6~12个月后复查细胞学或采取HPV检测进行分流处理，若HPV阳性，推荐转诊阴道镜检查；若HPV阴性，可于6~12个月后复查细胞学。②对ASC-H及LSIL，推荐转诊阴道镜检查及可疑病灶处活检。③对于HSIL，推荐转诊阴道镜检查及可疑病灶处活检。④对非典型腺细胞（AGC)，推荐HPV检测、阴道镜和子宫颈管检查及子宫内膜检查。2、HPV检测：适用于25岁及以上女性（已婚或未婚但有性生活）。检测结果为HPV 16/18型阳性，无论细胞学结果如何均建议转诊阴道镜。其他高危型别阳性，结合细胞学检查，细胞学≥ASC-US，转诊阴道镜；细胞学正常，12个月后随访。同时，HPV检测也可以作为宫颈病变治疗后随诊的重要方法。3、阴道镜检查：在阴道镜的指导下，对所有可疑癌前期病变区取活检组织学标本。子宫颈表层泛白上皮、点状血管和镶嵌为CIN最常见的阴道镜异常“三联症”图像。在不具备阴道镜的条件下，也可以开展子宫颈的肉眼观察，即涂醋酸后或碘液后的肉眼观察（VIA/VILI)，在可疑病变部位，即有醋涂染泛白上皮或碘不着色处取多点活检，进行组织病理学检查。4、组织病理学诊断①子宫颈活检及颈管内膜刮取术（ECC):是确诊上皮内病变的可靠方法。当细胞学为非典型腺细胞或原位腺癌，或细胞学异常而阴道镜检查阴性或为不充分的阴道镜检查，应常规行ECC。绝经前后的妇女宫颈萎缩或光滑时，ECC更有意义。②诊断性子宫颈锥切术：包括子宫颈环形电切术（LEEP)和冷刀锥切术。其适应证包括：宫颈细胞学多次诊断HSIL，阴道镜检查阴性或不满意或镜下活检阴性，子宫颈管刮除术阴性；子宫颈细胞学诊断较阴道镜下活检诊断病变级别高，或提示可疑浸润癌；阴道镜下活检诊断HSIL；子宫颈细胞学提示腺上皮异常倾向瘤变，或更高级别诊断者，无论ECC结果如何；阴道镜检查或镜下活检怀疑早期浸润癌或怀疑子宫颈原位腺癌。三. 子宫颈上皮内病变的处理1、LSIL的处理：大部分LSIL可以自然消退，推荐观察随访。对细胞学为ASC-H或HSIL者，可于1年后细胞学和HPV联合检测，或行诊断性锥切，或对细胞学、阴道镜及组织学诊断重新评估后决定。对21~24岁年轻女性，其子宫颈癌风险较低，管理可相对保守。对于妊娠期LSIL，推荐观察至分娩后，不做处理。LSIL的随访，建议1年后联合检测，若为≥ASC-US或HPV 阳性，转诊阴道镜，否则继续随访。2、HSIL的处理：推荐子宫颈锥形切除术（包括冷刀锥切术和 LEEP术），对于阴道镜检查充分者，也可采用转化区消融术，但术前必须排除浸润癌。经子宫颈锥形切除术确诊，年龄较大、无生育要求且合并有妇科良性疾病有手术指征，或治疗后复发、无法再行锥切术者，也可行全子宫切除术。对21~24岁年轻女性，如果阴道镜检查充分，可以接受治疗或随访；当确定为CIN2者，首选随访观察；当确定为CIN3或阴道镜检查不充分时，首选治疗。妊娠期HSIL，如果没有浸润癌证据，可每10~12周复查细胞学或者阴道镜检查，产后6~8周复查。只有怀疑浸润癌时，才考虑锥切术。HSIL术后每3~6个月进行宫颈细胞学和／或HPV检测，连续3次正常后，可选择每年1次的细胞学和／或HPV，随访时任一项阳性均建议行阴道镜检查，发现组织学确诊为HSIL的病变，建议行重复切除，不能重复锥切者可考虑行全子宫切除术。（责任编辑：羊琴)中心寄语：以上指南由中华医学会妇科肿瘤学分会进行修订，重要参考文献来自于国际妇产科联盟（FIGO）癌症报告（2018年）和美国癌症协作网（NCCN）指南（2019年）。在此基础上也结合了部分来自国内的临床证据以更加符合中国人群的临床需要。届时ASCCP新版指南尚未发布，故有一定出入。建议临床医生，两者对照学习参考。此外值得临床关注的是：所有指南的推荐依据来自循证，根据同一群体接受不同诊治方案的临床获益不同，提出更多的诊治建议。但是，临床诊治的对象是个体。个体之间存在差异，个体之间的社会、家庭背景不同，疾病状况不同，对治疗结局的期望也不同。因此在应用指南的过程中，应该在规范化的基础上，根据患者具体情况，个体化诊断和治疗。综上，欢迎广大医师同道提出更多建议。