感染类疾病诊断的新三大神器: CRP、SAA和PCT

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郑大一附院郑东院区 呼吸内科三病区住院预约电话：[phone]感染类疾病诊断的新三大神器:CRP、SAA和PCT正常情况下人与体内细菌和平共处，肠道内某些细菌还可合成维生素并可帮助消化食物，这就是常讲的人体正常菌群。当人体免疫力下降、外部细菌的入侵或抗生素的长时过度应用，体内正常菌群失调就会引起人体发生感染性疾病，此时就特别需要识别感染类疾病诊断的新三大神器-CRP、SAA、PCT。以下是目前已经得到和即将得到广泛应用的感染类特定蛋白标志物：CRP、SAA、PCT的资料，与各位同道分享。三大神器对比神器CRPSAAPCT发现时间1930年1976年1993年特质特点急性期反应蛋白五聚体结构急性期反应蛋白存在5种异构体无激素活性的降钙素前肽物质合成部位肝脏肝脏甲状腺C细胞临床特点细菌感染升高30%病毒感染升高病毒感染明显升高细菌感染升高幅度大感染治愈下降幅度大全身重症细菌感染脓毒血症抗生素使用监测浓度变化上升期：6-12小时平台期：24-48小时半衰期：18小时上升期：8小时平台期：5-6小时半衰期：1小时上升期：2~ 4小时平台期：12~ 48小时半衰期：22-26小时C-反应蛋白（C-reactionprotein，CRP）临床意义：1、CRP的检测在临床应用相当广泛，包括急性感染性疾病的诊断和鉴别诊断，手术后感染的监测；抗生素疗效的观察；病程检测及预后判断等。2、健康状况下的CRP正常范围：临床上一般＜10mg/L为正常，连续结果的前后比较更有意义。所有年龄段＜6mg/L（平均低于1mg/L）新生儿：＜2mg/L（平均0.32mg/L）儿童：＜2.2mg/L（平均0.16mg/L）成年男性：＜5.2mg/L（平均0.5.5mg/L）女性：＜4.6mg/L（平均0.42mg/L）吸烟者：中值为11.5mg/L孕妇：＜20mg/L3、CRP的影响因素：病人的年龄、营养状况、不良习惯、激素水平及疾病持续时间和感染类型、特别是对怀孕期妇女等因素，CRP的基线水平都会受到影响，所以应当结合临床的同时能够参考更敏感的指标综合判断。病人的年龄儿童较正常成年人CRP结果低。吸烟吸烟的习惯影响病人的CRP水平基线营养状况严重的营养不良可以削弱CRP的产生激素状况严重的激素不足可以减弱CRP的产生怀孕怀孕期间CRP水平有少量的增加，在分娩时达到20mg/L临床状况并发感染的过程将影响CRP的水平疾病的持续时间CRP水平在病症的第一个12小时内可能是正常的感染类型病毒和表浅的细菌感染只引起较低的CRP水平，全身性和深度细菌感染引起大幅度的CRP增高。治疗药物影响抗生素和皮质类固醇的治疗将影响CRP水平单个和连续测定比较CRP连续测量与单个样品的测量相比，通常有更好的诊断的价值和疗效评价检验要求：多种样本类型：CRP主要面对门急诊病人特别是儿童病人，应做到静脉血、末梢血、血清血浆标本全部适应。样本周转时间：TAT时间很短，常见要求为小于30min。样本量的特点：常和血常规分析同时开展，三级以上医院的用量通常都在200测试/天以上。检测方法推荐：可支持静脉全血、末梢血，批量，自动检测的全自动设备。误区释疑：CRP根据临床意义的不同分为hsCRP和常规CRP。hsCRP检测和常规CRP检测均是测定相同的C反应蛋白，其在化学本质上无区别，是同一种物质。只是由于检测方法的下限（分析灵敏度）不同，才分为hsCRP检测和常规CRP检测。检测名称的不同误导一些用户认为这是两种物质。随着技术的发展，近年相继采用的免疫增强比浊法等技术大大提高了分析灵敏度，全程C反应蛋白（hsCRP+常规CRP）检测方法开始成为主流产品。血清淀粉样蛋白A(Serum Amyloid A  SAA)临床意义：1、感染性疾病中与CRP的比较如下：比较细菌感染病毒感染SAA比CRP升高更早、下降更快、幅度更大★★★明显增高★★★CRP明显增高不增高或略增高2、广泛应用于感染性疾病辅助诊断、冠心病风险预测、肿瘤患者的疗效及预后动态观察、移植排斥反应观察、类风湿性关节炎病情改善观察方面。临床上一般SAA浓度＜10mg/L为正常，与CRP参考范围一致。3、“循证医学”：SAA作为病毒感染非特异性指标在和CRP联合检测的应用SAA、CRP的组合检测更能体现优势互补，对细菌和病毒感染的诊断和鉴别诊断又多了一份依据，更能体现单项指标不能反映的临床增值意义：3.1、SAA指标比CRP在早期感染中更为灵敏，升高更早，恢复时下降更快，幅度更大。在感染早期、微弱的炎症刺激SAA较CRP更灵敏可提供更好的鉴别。3.2、两者同时检测可对早期细菌和病毒感染的鉴别诊断提供有力的数据。特别在小儿感染性疾病、新生儿败血症的早期诊断，在婴幼儿感染性疾病的早期的细菌和病毒感染鉴别方面有着比单项做更大的意义。3.3、SAA和hs-CRP浓度的升高对预测健康人群未来发生心血管事件危险性的可能呈正相关，两个指标全部升高对预测发生心血管事件危险的意义更大。4、临床常见的组合方式：检测指标临床诊断辅助常见治疗方案WBC正常+CRP正常依赖经验推理，可能为非细菌感染原因导致依赖经验推理WBC正常+CRP↑提示存在细菌性或病毒感染的可能抗生素（对病毒感染无效）WBC正常+SAA↑+CRP正常提示存在病毒感染的可能★★★契合循证医学的要求抗病毒WBC↑+SAA↑+CRP↑提示存在细菌性感染的可能抗生素检验要求：多种样本类型：因和CRP的联合应用更具备临床价值，面对门急诊病人特别是儿童病人，应做到静脉血、末梢血、血清血浆标本全部适应。样本量的特点：常与CRP同时开展，三级以上医院的用量通常都在200测试/天以上。异构体的影响：以单抗为原料的试剂盒，专一性强，可避免与SAA异构体的交叉，结果更准确，但成本会有所增加。检测方法推荐：可支持静脉全血、末梢血，批量，自动检测的全自动设备。降钙素原（Proealeitonin, PCT）应用：1.     广泛应用于败血症的诊断和预后、新生儿与儿童败血症的诊断治疗、下呼吸道感染的诊断治疗、重度烧伤与创伤脓毒症的检测（外科ICU）、抗生素的使用管理等方面。2、 PCT在呼吸道感染和CAP中指导抗生素应用：PCT结果<0.1ng/ml0.1-0.25ng/ml0.25-0.5ng/ml>5ng/ml抗生素推荐原则强烈反对使用反对使用建议使用强烈建议使用例外情况如果患者临床症状不稳定，出现不良后果的风险高（例如PSI级别IV-V级，免疫抑制），或者存在细菌性病原体的有力证据，考虑使用抗生素。随访如果没有观察到临床症状的改善，6-12小时之后重新评估患者病情和重新检测PCT水平。每2-3天重新检测PCT水平，以考虑停止抗生素使用。3、PCT在脓毒血诊断中的应用：PCT结果<0.5ng/ml0.5-2ng/ml2-10ng/ml>10ng/ml全身性细菌感染不可能可能较有可能非常有可能升级到败血症或败血性休克低风险中度风险高风险非常高风险临床评估确定低PCT值6-24小时后在6-24小时后监测PCT，然后每日监测每日监测PCT释疑：PCT在局部感染变化不明显。某些革兰氏阳性菌、真菌、霉菌感染后PCT不升高。来源：感染时间