【每周一例】第66期讨论实录 右心房的罪恶
没意见
临床症状呈进行性加重并咯血；胸部CT：右室及下腔静脉占位，纵隔多发淋巴结肿大，胸腔、心包积液，肺内弥漫点晕征，小叶间隔增厚，增强血管充盈缺损，颅内占位（MRI不会看），定位血管，定性恶性，考虑血管肉瘤可能性大。
三个石头
左心房及下腔静脉低密度，延迟强化，双肺结节，复查增多，头颅病灶，考虑左心房肿瘤双肺转移及颅内转移。
王武章
第一个病例：右心房肉瘤，考虑为右心房血管肉瘤。应与腹部来源的血管肉瘤鉴别。影像表现由大咖们总结吧，个人觉得病史里的“风湿性关节炎”病史和实验室检查结果比较有意思。
宇宙
右心房内不规则肿块，密度不均匀，侵入下腔静脉，两肺多发结节影，心包积液，右侧小脑结节，考虑右心房血管肉瘤并肺内，脑内及心包多发转移。
红日东升
中年男性，腹胀一周，胸水、心包积液。右房占位，肺动脉充盈缺损，双肺多发小结节，两个月后明显进展，肺内结节增多增大并随机分布，纵隔淋巴结肿大，颅内占位，符合右房恶性肿瘤并双肺颅内转移，考虑血管肉瘤。
徐飞
中年男性，进食后腹胀，心包抽出血性积液，ca125进行性增高，前后两次影像见右心房团块状高密度影，不均匀强化，累及上腔静脉。两肺散在结节影及磨玻璃影，较上次增多。纵隔淋巴结肿大，右侧小脑病灶短T1,短T2,边缘强化。综合考虑：1，右房血管肉瘤伴多处转移。2，恶性黑色素瘤伴多处转移。
joyzhy
病例1 左房及下腔静脉入口处占位，双肺多发结节，右下肺动脉内充盈缺损并强化，短期进展，考虑心脏恶性肿瘤并双肺多发转移，肉瘤可能性大。
淘时光
右房游离壁软组织肿块，强化明显，下腔静脉入口处瘤栓，双肺多发随机分布的结节，不到2个月明显进展，颅内转移瘤，综上考虑血管肉瘤伴肺内，颅内转移。
毛勤香
右心房游离壁占位，增强扫描明显渐进性强化，第一次右肺动脉见充盈缺损，肺内多发小结节，心包少量积液并心包末增厚，短期复查病灶肺内病灶明显进展，血道来源，心包积液增多，右侧小脑半球出血性转移，血管肉瘤。
王秀仙
双肺多发结节，部分有晕征，右心房占位有强化，右下肺动脉及分支可见充盈缺损，心包少量积液。近两个月后，双肺多发结节增多增大，部分结节分叶，双肺透过度减低呈磨玻璃样改变，右房占位增大，心包积液增多。MRI右侧小脑肿块，T1高信号2T低信号，周围大片水肿。考虑右房血管肉瘤，双肺多发转移，右侧小脑转移瘤合并出血。
采莲
中年男性，腹胀，胸闷气短病史。既往有风湿性关节炎病史。心包积液，右侧胸腔积液，第一次ct：双肺野散在多发结节影，大小不一，多胸膜下分布，双侧胸膜肥厚，心包少量积液，右下肺动脉栓塞？第二入院有咯血症状，血管炎抗体均阴性。CT（相隔两个月）：双肺野结节影明显增多有结节增大，密度增大，结节周围明显磨玻璃影，结节随机分布，胸膜下多，双侧胸膜肥厚，考虑双肺转移肿瘤？心包转移？胃肠道来源？血管肉瘤？
丽
中年男性，右心房外形膨隆，可见占位，右下肺动脉充盈缺损，心包少许积液，肺内散在小结节，复查以后肺内多发结节较前明显增多，考虑心房血管肉瘤并双肺转移。
小兜
男，52，进食后腹胀入院，双肺散在斑片状及结节状影，心包积液，右心房及下腔静脉内见占位。两月后双肺多发结节影、斑片影，磨玻璃影。右心房及下腔静脉内见占位。脑部MRI示右侧小脑半球占位，T1压脂内部高信号，考虑出血，T2低信号，伴周围大片水肿。考虑右房血管肉瘤双肺多发转移，脑转移。
贝德曼（博博）
患者中年男性，进食后腹胀，心包抽出血性积液，ca125进行性增高，前后两次影像见右心房团块状高密度影，两肺散在结节影及磨玻璃影，颅脑占位，考虑心脏恶性肿瘤伴肺部颅脑转移。
黄兴
右心房及腔静脉肿块，心包积液为血性，双肺结节（随机分布），颅内结节
考虑为心房肉瘤并双肺及颅内转移。
大雄
右房血管肉瘤并远处多发转移。
蔣勝華
双肺多发结节，部分有晕征，右心房占位,心包,积液。支持血管肉瘤，双肺多发转移，右侧小脑转移瘤合并出血。
张延军
右心房内恶性肿瘤伴肺内及颅内转移，血管内瘤栓形成。
张燕萍
考虑右心房恶性占位伴双肺及颅内转移。
小酸
双肺多发结节，心包积液，小脑半球占位，心脏好像也有东西，我不认识，考虑转移瘤，就是不知道哪个是原发灶。
尘缘
典型的右房肉瘤伴转移。
田园晚风
右房软组织肿块，强化明显，下腔静脉入口处及右肺动脉充缺，双肺多发随机分布的结节，短时间明显进展，颅内转移瘤，考虑血管肉瘤伴肺内，颅内转移。
石泽民庆云县二院影像
两次对比肺内表现进展明显，支持转移，右心房原发性恶性肿瘤。
瑞欣
双肺野散在多发结节影，大小不一，多胸膜下分布，双侧胸膜肥厚，心包少量积液，第二次双肺野结节影明显增多有结节增大，增多。右心房软组织影，考虑右心房恶性肿瘤并双肺，颅内转移。
月亮圆了！
恶性，累积心脏，肺，脑。肺为结节魔玻璃，。首先考虑血管肉瘤。
紫气东来
双肺多发结节，心包积液，右心房占位，脑部环行。考虑肺部肿块转移脑部。
南边
患者男，52岁，1周前无明显诱因出现进食后上腹胀，无腹痛、腹泻，无烧心、反酸，无恶心、呕吐，无发热，无水肿，伴爬楼后胸闷、气短，无咳嗽、咳痰，未特殊诊治，门诊超声示“心包积液、左室舒张功能减低，腹腔积液”，为进一步诊治于2019-09-18 10:53:42入院。病例特点：1.中年男性；2.既往风湿性关节炎病史，平素不服药；平素抽烟、饮酒，戒烟戒酒1周；否认有“高血压病、冠心病及糖尿病”史，否认有“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史；无药物及其他过敏史；3.患者1周前无明显诱因出现进食后上腹胀，无腹痛、腹泻，无烧心、反酸，无恶心、呕吐，无发热，无水肿，伴爬楼后胸闷、气短，未特殊诊治。
既往风湿性关节炎病史。
引流1500ml心包积液，为血性，右侧胸腔引流 330ml黄色清亮液体，(2019-09-23 )胸水生化:白蛋白（溴甲酚绿法）:14.6g/L、氯:116.0mmol/L、球蛋白:5.3g /L、血糖:6.5mmol/L;(2019-09-22 ):李凡他试验:阳性,考虑为渗出性胸腔积液;(2019-09-23 )肿瘤标记物:糖类抗原125:890.1U /ml;(2019-09-23 00:00:00):甲胎蛋白（电化学发光）:<0.605ng /ml、糖类抗原125:1339U /ml、胸腹水-甲胎蛋白:<0.605ng /ml;(2019-09-23 ):结核抗体:阴性(-)。
风湿。心包积液。胸水。
糖类抗原125:1339U /ml，这个有点吓人。
两肺多发结节，部分边界平直，部分与血管关系密切。
右心房、右下肺动脉病灶有强化。
结节增多、增大。
闫美利
GGO背景。
南边
对GGO背景。
更清楚一些。
脑内病灶有环形强化。
T1高信号。
大家考虑啥？
王秀仙
转移瘤。
王秀仙
出血。
南边
下腔好像也受累了。
一米阳光
脑内转移伴出血。
南边
先定在恶性，然后就是源头的问题。
后面心包也有了，心包、肺动脉都有。
这样强化，粘液瘤不支持。
心包、肺动脉都有。
如果大家支持恶性，就是找源头的问题。源头在哪？
如果心房为源头，似乎好解释，因为肺动脉、心包都有。
对有咯血，还是支持出血。
心房的恶性，肉瘤首选。
一米阳光
李宇 20:36
很经典的表现，原发灶及转移也是经典途径。
右房游离壁是血管肉瘤最好发的位置，很多病例是以转移症状而发现。
心包积液、咳血是比较常见的症状。
这个病人首发心包积液，大量，血性，一定要彻查。
类风湿累及心脏见的不多，会有心包积液，但一般不是血性。
关于血管肉瘤和粘液瘤的鉴别，这两种病例的影像表现其实很少有交叉的地方，所以没有特别要鉴别的。
右心房原发。右房的粘液瘤大多是与房间隔相连，可以起源于游离壁，一般有蒂。粘液瘤是内膜起源，血管肉瘤是壁在性。
所以粘液瘤一般向心腔内生长，血管肉瘤沿心肌浸润生长，向外累及心包，向内累及三尖瓣，纵向可累及心室壁。
内膜就是一层上皮细胞。
肺动脉干的一般称为肺动脉肉瘤而不叫它血管肉瘤。
虽然都为肉瘤，起源可能不同。
即便是肿瘤也不能称为肿瘤蔓延，可以叫它瘤栓。
另外右房血管肉瘤肺内转移点晕比较常见，有结节没有磨玻璃晕的也不少见，晕为出血。
CA125是唯一一个在血管肉瘤中有意义的瘤标，这是我们自己统计的结果，当然数据量比较小，有待于大宗病例核实；大多数瘤标不高。
廖鹏飞 20:50
总结一下按部位病变分类心脏肿瘤：
1，腔内：血栓，粘液瘤，转移瘤
2，瓣膜：乳头状弹力纤维瘤，赘生物
3，壁内（恶性）：转移瘤，原发肉瘤，淋巴瘤
4，壁内良性：房间隔脂肪瘤样错构瘤，脂肪瘤，副神经节瘤
5，壁内儿童：横纹肌瘤，纤维瘤
6，心外膜/心包：转移瘤，囊肿，血管瘤，淋巴管瘤。
END