作者：王慧慧
来源：药评中心
在妇产科领域，左旋炔诺孕酮宫内缓释节育系统（LNG-IUS)，即曼月乐，使用得并不少见。它是一种高效、安全、长效且可逆避孕方法。曼月乐是一个小巧、柔韧的T形支架，支架的纵臂是载有52mg左炔诺孕酮的储药库，被置入宫腔后，能每天稳定、持续地释放20μg左炔诺孕酮，避孕率达到99.9%，持续时间可达5年。由于曼月乐能使患者血清中的LNG浓度降低，但子宫内膜及临近组织中LNG局部浓度高，可抑制子宫内膜生长，使腺体萎缩，子宫内膜变薄、间质蜕膜化，处于非活动状态，从而达到避孕和减少出血的目的。在我国经批准的应用指征包括避孕以及非器质性病变引起的月经过多，包括子宫腺肌症、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、子宫内膜增生、子宫肌瘤等。功能性子宫出血是指由调节生殖的神经内分泌机制引起的异常子宫出血、下丘脑-垂-卵巢轴功能失调导致，通常情况下表现为没有规律地出血，且血量也不确定，时而多、时而少，有时也会出现突然增多的情况。闭经时间较长的患者出血量会更多，有的甚至持续数月不止，从而导致患者因出血过多，引发贫血，严重的也会出现头晕、心慌、气短、食欲不振、乏力、水肿等情况。体检生殖器检查正常或双侧卵巢对称性地轻度增大。出血量多不仅容易引起继发性感染，严重者还可造成贫血，甚至引起不孕。对于更年期引起的功能性子宫出血主要是由于女性的卵巢出现衰弱，这个候导致体内的性激素水平发生改变，引起子宫内膜异常脱落导致，经期出血异常，出现阴道不规则出血的现象。对女性的心理及身心健康都有很大的危害。在临床上治疗更年期功能性子宫出血的常用方法为口服米非司酮等药物，这一类药物主要是通过与孕酮受体以及糖皮质激素受体结合，从而达到一致患者体内的性激素水平的目的，以此来改善患者子宫的内分泌紊乱情况，但是由于绝大多数患者疾病程度的不同、自身情况不一致的原因，因此，该类药物治疗的效果并不明显。因此，我院提出使用放置左炔诺孕酮系统宫内给药的方法治疗更年期功能性子宫出血。作为一种全合成的强效孕激素，左炔诺孕酮（LNG）是消旋炔诺孕酮的光学活性体，其活性是炔诺孕酮的2倍，也就是说，LNG的活性约为炔诺酮的100倍。因此，使用LNG的时候，剂量与炔诺孕酮相比，可减半使用，且使用左炔诺孕酮患者的不良反应也会相对减少。左炔诺孕酮主要作用于下丘脑和垂体，从而促使月经中期FSH和LH水平的高峰明显降低或者消失，致使卵巢不排卵，并且出现明显的抗雌激素活性，与炔诺酮相比其效果强10倍左右，几乎不具有雌激素活性，能使宫颈粘液变稠阻碍精子穿透，对子宫内膜转化显示极强的孕激素活性，可使子宫内膜变薄，内膜上皮细胞呈低柱形。如表1所示，可使血红蛋白升高为正常值110-150g/L以及降低子宫内膜厚度。如表2所示，治疗后患者发生不良反应的概率明显低于治疗前。如表3所示，使用该药物治疗子宫出血的疗效显著，组间数据经统计学软件分析后存在着明显差异，对比有统计学意义（P<0.05）。也就是说，利用左炔诺孕酮治疗更年期功能性子宫出血，不仅可以有效改善患者子宫内膜的厚度以及血红蛋白的水平，还能有效降低患者发生不良反应的概率，提升治疗的效果，是一种优于常规疗法的治疗方式。综上所述，通过放置左炔诺孕酮系统宫内给药的方法治疗更年期功能性子宫出血具有可以有效提高血红蛋白、降低子宫内膜厚度、减少临床不良反应等特点，为患者带来经济利益和方便，具有较高的临床意义。子宫异常出血（Abnormaluterinebleeding，AUB）是多发于围绝经期女性的妇科疾病，该病的发生与卵巢功能障碍、子宫内膜病变等多种因素密切相关，其中，围绝经期以排卵功能障碍至AUB最为常见，临床多表现为子宫内膜增生、月经量异常、经期延长等，严重时可导致患者严重贫血甚至失血性休克，对患者生命健康造成极大威胁。由于手术具有创伤性，不利于恢复，通常情况下，围绝经期AUB多选用药物保守治疗。左炔诺孕酮宫内缓释系统是一种新型宫内缓释避孕药具，其在众多妇科疾病的治疗中优越性突出，安宫黄体酮在止血、改善子宫内膜异位、过度增生等临床现象具有良好效果。安宫黄体酮是治疗围绝经期AUB常用药，该药主要通过雌激素抵抗、促进患者机体释放高效孕激素等途径，使子宫内膜萎缩，进而减少子宫内膜厚度发挥止血作用。与米非司酮辅助治疗相比较，安宫黄体酮分对患者经期、经量以及子宫内膜等改善效果更为显著。左炔诺孕酮宫内缓释系统是一种新型避孕药具，这一药具主要将避孕药物左炔诺孕酮与节育器相结合，经宫腔口留置，后持续而缓慢地将左炔孕诺酮释放，使其作用于子宫局部，再经子宫内膜毛细血管吸收，进入血液循环中，发挥长期的治疗作用。综上，左炔诺孕酮宫内缓释系统在宫腔局部作用，可显著改善围绝经期AUB患者月经状况、抑制子宫内膜增生，临床治疗效果更显著，且对身体副作用小，值得临床应用推广。子宫腺肌病作为女性良性疾病之一，其症状集中于月经量增加、痛经以及子宫增大等方面，针对此类疾病在治疗期间以子宫切除术以及子宫内膜电切术应用较为普遍，并且可获得确切疗效。但是对患者造成创伤较大，表现出不可逆性特点，对于具有生育意愿患者表现出不适用现象，对此针对子宫腺肌病患者左炔诺孕酮宫内缓释系统有效应用，可使得子宫腺肌病患者月经量减少，痛经症状改善，子宫体积缩小以及子宫内膜厚度降低，并同时将系列不良反应有效减少，最终实现子宫腺肌病患者有效预后。对照组：采用孕三烯酮，用药方式为口服，采用2.5mg药物在患者月经第1天以及月经第4天服用，后续保证药物应用剂量为2.5mg/次，频率为2次/周，共保持为期6个月治疗。治疗组：采用左炔诺孕酮宫内缓释系统，于月经第5～7天，准备左炔诺孕酮宫内缓释系统进行放置，同患者宫颈口保持1.5～2.0cm位置，合理剪断尾丝。子宫肌瘤是临床女性常见良性肿瘤，且发病率较高，根据生长部位可分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤及宫颈肌瘤等。子宫肌瘤患者临床多表现为月经量多、下腹疼痛、贫血等症状，对患者的生活质量造成严重的影响，多需手术治疗。以往临床多采用子宫切除术治疗，但会对患者的生理状态造成破坏，给患者造成一定的心理阴影。随着医学技术的不断发展，宫腔镜电切术在临床广泛应用，无需切除子宫即可达到治疗效果，且无需开腹，创伤较小，术后并发症少，利于患者术后恢复，是临床治疗子宫肌瘤的标准术式。但术后仍有复发的风险，故术后需采取有效的治疗措施。LNG－IUS激素释放速度较低，具有稳定释放的特征，直接作用于宫腔，但可选择性在宫腔局部作用，有效抑制子宫内膜增生，减少月经量，降低术后复发率，且长期作用于子宫肌瘤患者，不影响患者的激素水平，还可减少月经量，缩小子宫体积。对多发子宫肌瘤患者，通过宫腔镜检查其位置、大小、数量，全面评估患者的病情，并采用恰当的术式治疗，可恢复子宫的正常形态，利于放置LNG－IUS。综上所述，宫腔镜电切术联合LNG－IUS治疗可有效减少子宫肌瘤患者月经量，缩小子宫体积，降低疾病复发率，且具有一定的安全性。子宫内膜增生是由于子宫内膜长期受雌激素刺激而无足够的孕激素抗拮而导致的子宫内膜的生物学和形态学改变。其中子宫内膜非典型增生是一种具有癌变倾向的病变，为癌前病变。有生育要求年轻患者及有要求保留子宫的患者，可采用大剂量孕激素治疗，需长期口服，依从性差，目前尚无孕激素治疗子宫内膜增生的统一方案。曼月乐局部高浓度的LNG直接作用于子宫内膜可使子宫内膜腺体萎缩，间质水肿和蜕膜样变，黏膜变薄，上皮失去活性，无分裂相，血管受抑，炎细胞浸润等，对子宫内膜过度增殖的作用达到平稳抑制状态。ACOG2015年的指南中推荐子宫内膜上皮内瘤变的非手术治疗方法首选口服孕激素和LNG-IUS。EM定义为子宫内膜组织出现在子宫体以外的部位。主要症状下腹痛、痛经、性交痛、及不孕。EM的发病率在育龄期女性中大约为2%～10%，在不孕女性中发病率为50%，痛经女性中发病率为40%～60%。接受保守手术治疗的患者一年内复发率为10%～15%，五年内复发率可达40%～50%。为了预防复发，术后需药物治疗，包括GnRH-a、达那唑、口服避孕药和孕激素。GnRH-a虽然疗效确切，但是价格较贵，而且长期使用将导致与低雌激素状态引起的副作用，需激素反向添加治疗，极大影响患者的依从性。曼月乐作用时间持久，子宫内膜中长期稳定的左炔诺孕酮浓度可明显抑制子宫内膜增生，使异位子宫内膜退化，萎缩和脱落；还可能抑制局部血管再生，使盆腔血管充血减少，凋亡增加，腹腔液中巨噬细胞活性降低。曼月乐兼具了甾体类激素药物和宫内节育器避孕的双重优点，除具避孕作用外，其在非避孕领域方面的应用也已逐渐在临床得到拓展。参考文献：
[1]王楠楠.曼月乐在妇科疾病治疗中的应用[J].中国实用医药,2020.15(25):59-60.
[2]屈莉.左炔诺孕酮宫内给药系统治疗更年期功能性子宫出血的临床疗效分析[J].智慧健康，2020.6（26）：83-85.
[3]林淑萍.左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗围绝经期AUB的疗效[J].中国卫生标准管理,2020,11(21)：101-103.
[4]梁钧梅.左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺肌病的临床有效性分析[J].系统医学，2020.5（20）：107-109.
[5]贾艳利.左炔诺孕酮宫内节育系统对子宫肌瘤的治疗效果[J].河南医学研究，2020.29（27）：5096-5098.
