2型糖尿病患者开始基础胰岛素治疗时 不要抛弃西格列汀
2型糖尿病患者开始胰岛素治疗时，作为患者已有治疗方案一部分的降糖药物西格列汀应继续使用还是停药，尚无定论。2018年11月，法国、西班牙和美国学者发表在《Diabetes Obes Metab》的一项双盲随机临床研究——CompoSIT-I研究，比较了当2型糖尿病患者开始基础胰岛素治疗时，继续或停用二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4抑制剂）西格列汀有效性和安全性。
2型糖尿病是一种进行性疾病，随着时间的推移，大多数患者需要强化治疗来实现血糖的良好控制。虽然临床指南提供的强化治疗综合性建议考虑了特定药物和患者因素，但对于当开始胰岛素治疗时，患者已在使用的降糖药物继续使用或停药，指导有限。尽管如此，继续口服药物更符合指南推荐，当开始胰岛素治疗时，通常会处方基础胰岛素，联合二甲双胍使用，有时还有其他降糖药物。
在开始胰岛素治疗之前，DPP-4抑制剂常作为二联或三联治疗的一部分，以控制血糖。当联合口服治疗不足以控制血糖时，即开始胰岛素治疗。开始胰岛素治疗后，需要决策是否继续DPP-4抑制剂，但目前关于这一临床问题的证据有限。
发表在《Diabetes Obes Metab》的该项研究，比较了初始和强化滴定甘精胰岛素时继续vs停用西格列汀的有效性。
纳入二甲双胍（≥1500mg/d）+DPP-4抑制剂和/或磺脲类药物控制不佳的2型糖尿病患者。对接受二甲双胍+西格列汀治疗的患者直接随机分组；其他所有患者转换治疗方案为二甲双胍+西格列汀（停用其他DPP-4抑制剂和磺脲类药物），并接受导入期治疗以实现血糖稳定。
随机分组时，患者分配到西格列汀继续或停用组，两组都初始使用甘精胰岛素，且空腹血糖目标值为4.0~5.6mmol/L。
总共纳入743名受试者（平均糖化血红蛋白（HbA1C）为72.6mmol/mol（8.8%），病程为10.8年）。
30周后，西格列汀组HbA1C的平均水平和自基线最小二乘法（LS）平均改变分别为51.4mmol/mol（6.85%）和-20.5mmol/mol（-1.88%），安慰剂组则分别为56.4mmol/mol（7.31%）和-15.5mmol/mol（-1.42%）；两组HbA1C自基线LS平均改变的差异为-5.0mmol/mol（-0.46%；P＜0.001）。
西格列汀组HbA1C＜53mmol/mol（＜7.0%）的患者比例较高（54% vs 35%），每日平均胰岛素用量较低（53 vs 61单位）。
尽管HbA1C较低，但西格列汀组总事件发生率和低血糖发生率均无升高。两组总体不良事件和体重自基线的改变相似。
本研究提示，当开始甘精胰岛素治疗时，与停用西格列汀相比，继续使用西格列汀可使HbA1C降低更多，且不增加低血糖事件发生风险。ClinicalTrials.gov Identifier：NCT02738879.
理论上，在开始胰岛素治疗时继续使用DPP-4抑制剂具有优势。基础胰岛素可降低空腹血糖水平，但2型糖尿病患者的胰岛素分泌能力逐渐降低，可能导致餐后高血糖的发生，从而导致整体血糖控制不良。DPP-4抑制剂可通过稳定内源性肠促胰岛素-胰高血糖素样肽-1和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP），改善餐后血糖，直接解决这一病理生理学问题。此外，随着基础胰岛素逐步滴定实现糖化血红蛋白达标，低血糖事件发生率也在不断增加，这可能阻止了许多患者的血糖达标。
该研究则提供了相关证据，在初始和强化滴定基础胰岛素治疗的患者中，与停用西格列汀相比，继续使用可显著改善血糖控制，且不会增加低血糖事件的发生风险。
（选题审校：林巧楠 编辑：王淳）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
（专家点评：本研究结果在一定程度上，引发关于胰岛素使用同时，口服降糖药是否需要调整的思考。糖化血红蛋白作为临床常用长期血糖控制水平检测指标，仅可反映患者一段时间内平均血糖的变化情况，但已有证据表明对于血糖长期平稳控制，降低患者血糖波动可能使患者获得更好的临床结局，哪一个更好，值得思考。）
相关链接：Diabetes Obes Metab. 2018 Nov 4.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30393950