武汉金银潭医院99例新冠肺炎分析：MuLBSTA评分或可预测死亡风险
2019年12月，春节即将来临之际，没有了期待中的喜庆祥和，取而代之的是肺炎疫情的白色恐怖，中国武汉发生了聚集性2019新型冠状病毒（2019-nCoV）相关肺炎。
国内外学术界也因此进行了一场宏大的接力赛，争先揭秘这一首次与人类谋面的传染性疾病。武汉最大的传染病专科医院金银潭医院的学者，对99例2019-nCoV肺炎患者进行了分析，初步揭示了其流行病学特征和临床学特征。研究结果近期发表在了《Lancet》上。
这是一项回顾性单中心研究，连续纳入了2020年1月1日~2020年1月20日武汉金银潭医院收治的2019-nCoV确诊病例。通过实时RT-PCR确诊病例，随访结局至2020年1月25日。
99例患者中，49例（49%）有华南海鲜市场暴露史。47名有长期接触史，大都是海鲜市场的售货员或管理人员；2名有短期接触史，为前往海鲜市场的购物者。没有患者是医务人员。
患者的平均年龄为55.5岁（SD，13.1），67名男性，32名女性。实时RT-PCR检测，所有患者都检测到2019-nCoV。50名患者（51%）有慢性病。
入院时，患者多表现为发烧（82人，83%）或咳嗽（81人，82%）。
其他症状依据发生频率依次为：呼吸困难（31人，31%）、肌肉疼痛（11人，11%）、意识模糊（9人，9%）、头痛（8人，8%）、咽喉痛（5人，5%）、流涕（4人，4%）、胸痛（2人，2%）、腹泻（2人，2%）、恶心和呕吐（1人，1%）。
所有患者均进行了9种呼吸道病原体检测、甲型和乙型流感病毒核酸检测，同时行细菌和真菌培养。均未发现有其他呼吸道病毒感染。一名患者培养出鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和黄曲霉，其中鲍曼不动杆菌药敏为高度耐药。真菌培养，1例光滑念珠菌感染，3例白色念珠菌感染。
根据影像学检查，74名患者（75%）为双侧肺炎，14人（14%）为多个斑点状和局灶性磨玻璃影，1人（1%）气胸。
17名患者（17%）发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS），其中11人（11%）短期内恶化并死于多器官功能衰竭（MODS）。
所有患者均被隔离治疗。75名（76％）患者接受了抗病毒治疗，包括奥司他韦（75mg q12h口服）、更昔洛韦（0.25g q12h静脉注射）以及洛匹那韦和利托那韦片（500mg bid）。抗病毒治疗的持续时间为3～14天（中位数为3天[IQR 3～6]）。
多数患者接受了抗生素治疗。25名（25％）患者接受单一抗生素治疗，45名（45％）患者接受了联合治疗。所用抗生素通常覆盖常见病原体和一些非典型的病原体。一旦发生继发性细菌感染，则根据细菌培养和药敏结果选择药物。
使用的抗生素为头孢菌素、喹诺酮类、碳青霉烯类、可抗击耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的替加环素、利奈唑胺和抗真菌药。抗生素治疗的持续时间为3～17天（中位数为5天[IQR 3-7]）。
19名（19％）患者还接受了甲基泼尼松龙琥珀酸钠、甲基泼尼松龙和地塞米松治疗3～15天（中位数5 [3～7]）。
13名患者使用无创呼吸机机械通气4～22天（中位数为9天[IQR 7-19]）。4名患者使用有创呼吸机辅助通气3～20天（中位数17 [12～19]）。呼吸机采用P-SIMV模式，吸入氧气浓度为35～100％，呼气末正压为6～12 cm H2O。终止收集数据时，4名患者仍在使用呼吸机。
此外，有9名（9%）患者因肾衰接受了持续血液净化，3名（3%）患者接受了体外膜氧合治疗（ECMO）。
截至1月25日，31例患者出院（31％），11例患者死亡（11％），其他患者仍在医院。
死亡的前2名患者，均为男性，一位61岁（患者1），一位69岁（患者2）。二位都没有潜在慢性疾病，但有多年吸烟史。
患者1：转诊到金银潭医院，诊断有严重肺炎和ARDS，立即送入重症监护病房（ICU），进行了气管插管和呼吸机辅助治疗。后来，该患者出现了严重呼吸衰竭、心力衰竭和败血症。入院第11天，突然出现心脏骤停，并宣布死亡。
患者2：入院后出现严重肺炎和ARDS。转入ICU并进行呼吸机辅助治疗，入院后接受抗感染和ECMO治疗。患者的低氧血症未得到解决。入院第9天，患者死于严重肺炎、败血性休克和呼吸衰竭。
2名患者从出现症状到开始使用呼吸机时间间隔分别为3天和10天。2名患者的病程和肺部病变进展迅速，都在短期内进展为多器官衰竭。这2例患者的死亡与病毒性肺炎死亡率预测模型MuLBSTA评分一致。
对99例患者的观察发现，男性多于女性。女性不容易被病毒感染可能归因于X染色体和性激素的保护，因为二者在先天和适应性免疫中均发挥着重要作用。
约一半2019-nCoV感染者有慢性基础疾病，主要为心脑血管疾病以及糖尿病。总之，有慢性疾病的老年男性更容易感染2019-nCoV。
一些患者，尤其是重病患者，可同时感染细菌和真菌。继发性感染患者的常见细菌包括鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯氏菌、黄曲霉菌、光滑小球藻和白色念珠菌。鲍曼不动杆菌的高耐药率给抗感染治疗带来挑战，加大感染性休克的风险。
对于严重的混合性感染，除了病原体致病外，患者的免疫状态也是影响预后的重要因素之一。老年、肥胖和存在并发症，可能与死亡率增加有关。免疫功能低下人群（例如老年人、糖尿病患者、HIV感染者、长期使用免疫抑制剂人群和孕妇）感染2019-nCoV时，应及时使用抗生素以预防感染，同时加强免疫支持治疗，以减少并发症和死亡率。
对于实验室检查，多数患者淋巴细胞绝对值降低。这提示，2019-nCoV与SARS-CoV一样，可能主要作用于淋巴细胞，尤其是T淋巴细胞。
病毒颗粒通过呼吸道粘膜传播，并进而感染其他细胞，最终在体内诱发细胞因子风暴，产生一系列免疫反应，引起外周白细胞和免疫细胞（如淋巴细胞）数量发生变化。一些患者发生ARDS和败血性休克，病情迅速恶化，最终导致多器官功能衰竭。
因此，早期发现和及时治疗危重病例至关重要。建议使用静注免疫球蛋白来增强重症患者的抗感染能力，并建议ARDS患者使用类固醇（每日甲泼尼龙1～2 mg /kg），并尽可能缩短治疗时间。
一些研究表明，淋巴细胞总数大幅下降表明冠状病毒消耗了许多免疫细胞，并抑制了细胞免疫功能。T淋巴细胞损伤可能是导致患者恶化的重要因素。淋巴细胞绝对值降低可以作为临床诊断新冠病毒感染的参考指标。
通常，死亡患者的特征与既往研究中的病毒性肺炎死亡率的预测模型——MuLBSTA评分系统相符。MuLBSTA评分系统具体如下：年龄≥60岁（2分）、吸烟状态（3分）/戒烟史（2分）、高血压史（2分）、影像学多肺叶浸润（5分）、淋巴细胞计数≤0.8*109/L（4分），合并细菌感染（4分）；以12分为切点，分为死亡风险高危组和低危组。在对既往病毒性肺炎死亡风险评估中，MuLBSTA评分系统的敏感性为0.776，特异性为0.778。
综上所述，2019-nCoV的感染呈聚集性发作，更可能感染有慢性病的老年男性，并可能导致严重甚至致命性呼吸系统疾病，如ARDS。MuLBSTA评分系统或适合预测2019-nCoV死亡风险。
（选题审校：何娜 编辑：贾朝娟）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：Lancet. 2020 Jan 30. pii: S0140-6736(20)30211-7.
Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study