保护糖尿病患者肾功能 ACEIs/ARBs家族有无个别成员遥遥领先？
大量证据证实，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIs）和血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）是两大类具有肾脏保护作用的药物。但是，每个个体药物之间是否存在差异，尚不清楚。2018年11月，发表在《Nephrol Dial Transplant》的一项研究，比较了ACEIs/ARBs中的个体药物对糖尿病肾病（DKD）成人患者主要肾脏结局的疗效。
糖尿病肾病是糖尿病的一个重要且危险的并发症。尽管严格控制高血糖和高血压，至少1/3的糖尿病肾病患者仍不可避免的进展为终末期肾病（ESRD），危及生命且需要长期透析或移植。
当前建议，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIs）和血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）可减缓肾脏疾病的进展。
然而，同一类别的不同个体药物是否总是等效，尚是未知，事实上它们的作用机制和内在分子性质可能有所不同。这些差异等同于疗效不一吗？是否某一种药物能提供更优越的肾保护作用？一些头对头比较的研究对此进行了探究，但结果参差不齐。几项系统综述和荟萃分析也比较了ACEIS与ARB的肾脏保护作用，但它们没有侧重研究糖尿病肾病，且仅根据药物类别进行评估，因此没有确定个体药物的疗效情况。
研究者使用随机效应模型，开展了一项Bayesian框架网络荟萃分析。
研究者检索了PubMed、Embase、Scopus、the Cochrane Central Register of Controlled Trials和ClinicalTrials.gov数据库，识别出ACEIs或ARBs单药与其他常规降压药或安慰剂相比较的临床试验。
主要结局为晚期肾病（ESRD）和白蛋白尿/蛋白尿（包括白蛋白尿/蛋白尿的变化、进展为大量蛋白尿和缓解为正常蛋白尿）。次要结局为血清肌酐水平加倍。同时，研究者还评价了高钾血症、咳嗽及血管神经性水肿。国际系统评价前瞻性注册（PROSPERO）注册编号为CRD42016036997。
共纳入100项研究，涉及22365例糖尿病肾病患者的数据。大部分患者患有2型糖尿病。
结果显示， ACEIs和ARBs两大家族的个体成员，目标剂量时在晚期肾病和血清肌酐水平加倍方面没有显著差异。两者对白蛋白尿/蛋白尿减少和进展或恢复为白蛋白尿的影响相似。
在将白蛋白尿/蛋白尿的三个结局合并为一个终点时，大部分ACEIs/ARBs毫无例外的显现出可有效对抗蛋白尿，在改善白蛋白尿/蛋白尿可能性方面有较小优势差异。在荟萃回归和敏感性分析中，主要结局并没有发生大的改变。结果的局限性为缺乏剂量等效性和一些结局数据不足。
因此，基于目前已有的证据，ACEIs和ARBs家族中的每个成员，以目标剂量给药对于主要肾结局的影响似乎没有差异，或差异较小。
基于目前有限的证据，该研究结果提示，ACEIS/ARB中的个体成员对糖尿病肾病患者的肾保护作用相似，没有发现对重要肾脏结局的影响有差别，尤其是晚期肾病和血清肌酐水平加倍方面。
对于一些药物在对白蛋白尿/蛋白尿作用的比较中显示出有统计学差异，研究者特别指出，但该研究结果有局限性，如部分治疗数据缺乏，并且没有充分考虑剂量等效性。尽管多项研究表明，白蛋白尿/蛋白尿减少与肾功能保护相关，但白蛋白尿/蛋白尿与临床硬终点（如终末期肾病）之间的关系仍需进一步证实。因此，应谨慎解读该研究结果，需结合直接比较的研究。
此外，实现最大程度保护肾脏还取决于许多因素。因此，临床医师在选择初始治疗药物时，应注意考虑以下问题，诸如权衡药物相关获益和风险、耐受性以及经济学评估等。
（选题审校：苏珊 编辑：吴星）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考文献：
Nephrol Dial Transplant. 2018 Nov 1;33(11):1968-1976
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29579289