基础胰岛素控制不佳T2D强化治疗ADA还是NICE的推荐更靠谱？
当2型糖尿病（T2D）进展到一定阶段，不可避免的要使用胰岛素，通常建议首先使用基础胰岛素（BI）。但是，BI治疗一段时间后，治疗效果不理想患者占比颇高。对于BI控制不佳T2D人群进一步的首选强化治疗方案，ADA和NICE各执一词，该听谁的呢？2020年7月，发表在《Diabetes Obes Metab》的一项系统评价和贝叶斯网状荟萃分析，给出了参考答案。
当前，当口服或其他可注射降糖药无法很好控制血糖时，通常建议使用BI。个别BI的随机对照试验（RCTs）显示，高达70%未曾使用过胰岛素的T2D患者，初次使用胰岛素后HbA1c水平能降低至7.0%以下（＜53 mmol/mol）。但是，一项对45项RCTs的汇总分析却显示，只有约40%（7.5%～70%）的个体实现了这一目标。更重要的是，这与临床实践中的数据相似，约38%未使用过胰岛素的患者在使用BI后的第一年内实现HbA1c水平低于7.0%，但此后仅有8%的患者可达到这一目标。因此，对于这些BI控制不佳的T2D人群，临床上需要更为复杂的胰岛素治疗方案。英国国家卫生与临床优化（NICE）研究所2015年指南建议，在BI不能控制血糖的情况下，须增加餐时胰岛素。
与之相反，2018美国糖尿病协会（ADA）/欧洲糖尿病研究协会（EASD）共识声明推荐将胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RAs）作为T2D患者的首个可注射疗法，除非患者更偏向BI或更适合BI（例如，HbA1c＞11.0%[＞97 mmol/mol]的患者）。ADA建议，当联合或不联合口服降糖药（OGLD）的注射疗法均达不到HbA1c目标时，首选用GLP-1RA联合BI替代添加餐时胰岛素。
RCT数据显示，GLP-1RA联合BI疗法通常可有效降低血糖，并且低血糖及体重增加的风险均为中等。但是，真实世界的证据表明，只有不到50%的患者达到了目标，医疗需求仍未得到满足。BI和GLP-1RAs的固定比例组合（FRCs）有单次给药的益处，并且与需要分开注射胰岛素和GLP-1RA的方案相比，有望提高依从性。
此外，在使用BI（联合或不联合OGLDs）血糖控制不佳人群中，与BI相比，iGlarLixi（甘精胰岛素100 U/mL和利司那肽固定比例组合）能降低HbA1c，并能减弱与胰岛素有关的体重增加，且不增加低血糖风险。
尽管RCT已明确了iGlarLixi与BI相比有获益，但其与其他胰岛素方案相比是否存在获益，尚未进行具体比较。发表在《Diabetes Obes Metab》的该项研究，评估了相对于基础胰岛素、预混胰岛素或添加餐食胰岛素，iGlarLixi给药的疗效和安全性。
系统检索针对使用BI控制不佳的患者，比较iBlarLixi、预混胰岛素或BI联合餐时胰岛素的RCTs。纳入符合条件的RCTs使用贝叶斯网状荟萃分析进行比较。
共纳入8项RCTs，部分为开放标签，涉及3538名参与者，研究持续时间为24～30周。
结果显示，与预混胰岛素相比，iGlarLixi降低HbA1c的差值估计为-0.50%单位（95%置信区间：-0.93～-0.06），其中iGlarLixi优于预混胰岛素的可能性为98%。
iGlarLixi与餐时胰岛素+ BI（每日3次餐时胰岛素+基础胰岛素）或基础联合方案（每日1次餐时胰岛素+ BI）相比，估计差值分别为-0.35（-0.89～+0.13）%单位和-0.68（-1.18～-0.17）%单位，实际存在差异的可能性分别为94%和99%。
安全性结果分析表明，与预混胰岛素相比，iGlarLixi确诊和记录的症状性低血糖发生率较低（概率分别为85%和93%），体重增加较少（概率为98%）。
由此，作者认为，与本研究中包括BI的其他强化治疗选择相比，iGlarLixi的疗效和安全性相似或更优，为BI控制不佳的T2D患者提供了临床相关治疗选择。
该项研究表明，与预混胰岛素相比，iGlarLixi降低HbA1c更优，同时发生低血糖和体重增加的风险降低。与餐时胰岛素相比，iGlarLixi至少等效，并且在相同结果前提下，其获益更多。
此外，iGlarLixi为希望使用GLP-1RA和BI的患者提供了治疗选择，并且这种一次注射的方法更简单，可供选择的给药时间更方便，需要的血糖监测次数更少。这些因素可能会改善患者生活质量和治疗依从性。
总之，该系统评价和网状荟萃分析提供的证据更支持ADA指南的推荐，即与其他强化治疗选择（如添加餐时胰岛素或转换为预混胰岛素）相比，iGlarLixi是BI（联合或不联合OGLDs）控制不佳T2D患者早期强化治疗的重要选择，
（选题审校：王楚慧 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
Diabetes Obes Metab. 2020 Jul 22.
Insulin glargine/lixisenatide fixed-ratio combination (iGlarLixi) compared with premix or addition of meal-time insulin to basal insulin in people with type 2 diabetes: A systematic review and Bayesian network meta-analysis
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32700442