附子理中汤合苓桂术甘汤治疗胃气上逆

病案：胡某，女，48岁。患者近半年 胃脘部时常有气逆上冲感常伴振水声， 不容易消化，排气多，大便不干，量少，多 梦，腰酸，行走时间长则酸困难忍，无法 继续行走，劳累后眼睑及下肢浮肿，怕冷 甚，舌质淡胖或舌边齿痕，舌苔白滑，舌 底瘀滞，脉偏沉细无力。既往史：患糖尿 病5年，子宫切除术后3年。胃镜示：反 流性食管炎，慢性浅表性胃炎；病理示： 胃窦幽门型黏膜呈轻度慢性浅表性胃炎 方用附子理中汤合苓桂术甘汤。处方：附子 15克(先煎4小时)，云苓60克，炒白术、生 姜各30克，红参6克(另煎兑人)，炙甘草 15克，桂枝12克。7剂。常法煎服。嘱患 者若疗效好则继续服用至1个月。

二诊：服用上方28剂后，胃气上逆 减少80％，振水声消失，浮肿乏力症状 明显改善，现乳房胀痛甚，眼睑浮肿。上 方加入香附、佛手各9克，骨碎补30克， 肉苁蓉、补骨脂各15克，红参改为9克。 续服14剂，告愈。随访半年诸症未现。

按：患者之胃气上逆、水肿考虑为脾 肾阳虚，气虚不能温化摄水，遂用温阳法 健脾肾之阳、助气化祛水湿。取方附子 理中汤，药用附子暖下，温肾阳，助气化； 加桂枝取苓桂术甘汤之意，以助附子温 阳化气利水。处方立意始终以扶下焦阳 气和振奋脾阳为根本，故收效很好。胃 脘部振水声是应用茯苓的指征，需重用云苓，一般用量30克，甚可用至60—1：20 克。二诊时加用肉苁蓉、骨碎补、补骨脂以增加温肾助阳之力，加香附、佛手取疏肝理气之功。

这个是什么浅表性胃病阿

慢性浅表性胃炎临床最常见，有时可与萎缩性胃炎同时存在，胃镜检查有时在胃的下部见到浅表性胃炎，而在胃上部则为萎缩性病变，此种可称为浅表-萎缩性胃炎。浅表性胃炎病变有可能完全治愈，也可转变为萎缩性胃炎。
【临床表现】
上腹部疼痛是本病的常见症状，其痛不象消化性溃疡那样具有明显的节律性，疼痛的性质也不一样，或胀痛、或刺痛、或隐痛、或灼痛，多在进食后痛甚，空腹时反而觉得舒服。胃脘部常有胀满感，甚则可延及两胁，嗳气、泛酸、恶心、呕吐、食欲减退，甚则厌食、短气、乏力、便溏等。舌质多呈淡红或暗红色，舌苔白腻或黄腻，脉多见弦象。
【诊断要点】
①青壮年患者，表现为上腹部疼痛，饱胀，伴恶心、呕吐、泛酸、纳差等。②X线钡餐检查对本病诊断价值不大，但可以排除消化性溃疡、胃癌等疾病。③胃镜检查结合直视下活组织病理检查是诊断本病的主要方法。镜下可见胃粘膜充血、水肿，红白相间或花斑样改变；可见散在糜烂及出血点，常有灰白色或黄白色渗出物。活检病理可见炎性细胞浸润，腺体一般正常。
【辩证论治】
浅表性胃炎初中期多为实证(实寒、实热)，中晚期则以虚实兼见，寒热并存，或虚中夹实证为多见。
1．实寒证。胃脘痛、饱胀、饮食喜热恶凉，呕吐物为冷涎或杂有酸水。脉弦或弦迟，舌质淡红，苔薄白或白腻。证属胃寒气滞，治宜温中理气，以良附丸(良姜、香附)为主方，寒甚者重用良姜，酌加干姜、桂枝、吴萸以增强温中的作用(附子理中丸即可)；胀甚者重用香附，并适当增加理气药如木香、陈皮、苏梗、台乌药之类。恶心、呕吐为胃气上逆，结合和胃降逆，常加半夏、茯苓、陈皮、旋复花、生姜；胃纳不佳，或嗳腐吞酸者，加焦三仙以助消化。胃酸多者，加吞乌贼骨粉3克，日2-3次；或在汤剂中加煅瓦楞子。胃胀而痛，舌苔白腻不退，食少便溏者为湿阻中焦之象，宜理气燥湿健脾，常用二陈汤合平胃散加藿香、佩兰、木香、砂仁、焦三仙、生姜。胃部有振水音、泛吐酸水，为饮停中焦，宜温中化饮，用苓桂术甘汤、二陈汤加味。
2．实热证。胃痛、胃胀，饮食喜冷恶热，痛处有明显灼热感，口干苦，呕吐物呈稠浊状，并有酸臭味或苦味，大便干结，尿黄，舌质红、苔黄腻而干，脉弦滑数。证属肝脾郁热，胃气壅滞，治宜清泄肝胃、疏调气机，用大黄黄连泻心汤为主方，加枳壳、蒺藜、赤芍、蒲公英、八月扎、桃仁、香椽皮等以疏肝清热。如1、2剂后痛减，腑气已通，舌苔由黄转为白，即应去大黄，或改用焦大黄，以免过用而损伤正气。
也有湿热并重者，证见胃痛、胃胀、腹胀、胸闷、身重肢倦，不思食，口粘腻或有异味，大便粘滞不爽，尿黄、舌质红，苔黄腻或黄白腻相兼，脉濡数。治宜清化湿热，宣通壅滞。用温胆汤加味：法夏、枳壳、竹茹、陈皮、生姜、厚朴、川连、藿香、佩兰、苡仁、滑石、冬瓜皮、焦三仙。吐酸水加左金丸或少加吴萸1-2克，煅瓦楞子15克(打碎)。恶心、呕吐加半夏、生姜。
近年来有作者报导，若镜检见浅表性糜烂、充血及浅表溃疡者，可加入连翘、蒲公英、半枝莲等，分泌物粘稠加生苡仁、冬瓜仁，如有十二指肠内容物返流者，可用少量生大黄(3-6克)，或制川军，或加入黄芩、半夏、生姜，疗效较佳。这些新的经验，丰富了中医学治疗胃痛的方法。
3．气滞证。胃痛、胃胀、胀甚于痛，甚至空腹也胀，胀满感常延及胸胁，胀满与进食多少多无关系，生气后复发或加重，常嗳气，胀痛得嗳气或排气后明显缓解。脉沉弦，苔薄白。证属肝郁气滞，胃腑失和，治宜疏肝和胃，常用柴胡疏肝散加味：柴胡、炒枳壳、白芍、制香附、陈皮、苏梗、法夏、九香虫、生麦芽、川楝子。痛剧者加醋炒延胡索，气郁化火、口苦、目赤、烦躁者加黄芩、炒栀子、蒲公英、浙贝、铁树叶，泛酸加煅瓦楞子、左金丸。胃为水谷之海、多气多血之乡，故其病变往往较为复杂，特别是在浅表性胃炎的中期，由于病程较长，一般在数年以上，易见病久气虚，乏力，短气，可酌加黄芪、人参或党参，食少便溏加白术、炮姜。气滞日久，可致瘀血阻络，证见疼痛剧烈，痛点固定，拒按，舌质暗或有瘀斑、瘀点，或舌下青筋横暴，脉见涩象。治宜活血理气、疏肝和胃，常用失笑散加味，药如蒲黄、五灵脂、丹参、延胡、川楝子、当归、三七、党参、赤芍、白芍桃仁、香附、枳壳、瓦楞子等(旧说人参畏灵脂，实际上用之无妨)。
4．寒热错杂证。胃痛较重，胀满，喜温喜按，同时兼见胃部灼热感，泛酸，口苦，恶心、呕吐，不思饮食，肠鸣，便溏，脉象弦细，舌质淡红，苔薄黄或黄白相兼。辨证分析既有脾胃虚寒，又有湿热气滞，这种复杂的病情，在浅表性胃炎中较为常见，用方也需数方合用以兼顾之。笔者常用良附丸(良姜、香附)、小建中汤去饴糖(肉桂、白芍、甘草、煨生姜)、二陈汤(法夏、茯苓、陈皮、甘草)、金铃子散(延胡索、川楝子)、左金丸(黄连、吴萸)合方，泛酸胀满加煅瓦楞子、甘松、苏梗、刺猬皮、蒲公英等。
如痛而痞胀，干呕食臭，饮食少，大便溏滞不爽，舌体胖大，质红，边有齿痕，舌苔黄腻，脉濡数或滑数，则为中虚湿热证，亦颇为临床常见，治宜益脾胃、清热(苦降)、燥湿(辛开)3法同施，常用半夏泻心汤：姜夏、干姜、川黄连，黄芩、党参、甘草，大枣。或脘腹痛方：白芍、甘草、延胡、川楝子、香附、蒲公英、沉香、乌药。胀甚嗳气加木香、白蔻、苏梗、甘松。饮食少，稍食多而嗳腐吞酸者，加砂仁、焦三仙(何任方)，亦平正可法。对复杂证，其辨证用药，要求主次分明、杂而不乱，始能切中病情，取得较好的疗效。
慢性浅表性胃炎多见实证或虚实夹杂证，但如久延失治、误治，或治虽得法但长期过用寒凉温燥之剂(这还是得法吗)，损伤胃阴胃阳，也会逐渐转化为虚证或虚中夹实证。从辨病的角度看，则多合并萎缩性胃炎或消化性溃疡。本病之虚证大致可分为中虚寒证、胃阴虚证2种。
中虚寒证：胃痛、胃部痞满感，疼痛不剧烈，但绵绵不断，喜按，喜进热食，饥饿时疼痛，进食后可获暂时缓解，面色苍白或黄晦，乏力，大便稀溏或先干后溏，脉弦细无力，舌质淡胖，有齿痕，苔薄白。治宜益气温中，常用香砂六君子汤加减：太子参、白术、茯苓、木香、砂仁、桂枝、陈皮、炙甘草。饮食喜暖恶寒加吴萸、良姜，恶心呕吐加半夏、广藿香，泛酸加煅瓦楞子、乌贼骨，便溏舌淡加炮干姜、砂仁，不应可配吞附子理中丸；乏力加炙黄芪，胀甚属气滞加厚朴、青皮、陈皮，痛甚属瘀滞加丹参、延胡索。
胃阴虚证：胃隐痛，进食后饱胀感明显，胃中嘈杂，似饥非饥，食少，干呕，口干舌燥，五心烦热，大便干结，脉细数，舌红少苔，有裂纹(阴虚证多有此象，但其它章节多不提)，少苔或无苔。治宜甘寒养阴，常用沙参麦冬汤加减：南北沙参、麦冬、细生地、生枇杷叶、石斛、花粉、白芍、谷麦芽、乌梅、炙甘草、蒲公英。气滞者可选加川楝子、绿萼梅、陈皮、苏梗1、2味理气舒畅开郁。大便干结加火麻仁、肉苁蓉、紫苑、瓜蒌，以润燥通便，嘈杂加炒扁豆、山药、莲子补中。阴虚胃热，舌红、口干、胃脘有灼痛感者加蒲公英、青木香。
慢性浅表性胃炎是一种常见病、多发病，中医辨证论治疗效较好。对其证型的分类，一般都按中医的“胃痛”病名来划分，本篇根据临床实际所见，分为实证(寒实、热实、气滞)、虚实夹杂证(寒热夹杂、中虚湿热、气虚血瘀)、虚证(虚寒、阴虚)。早期多见实证，中期多见虚实夹杂证，后期多见虚证。但证型的划分只能就大致情况而定，目的在于叙述或讲授的方便，使学者得其要领，与临床实际情况并非完全一致，所以不能受其限制，胶柱鼓瑟，代替了医者对具体病情的观察和分析。在处方用药上，即使是对证方药，也一定要掌握分寸，例如颇为常见的气滞证，疏肝理气为正确的治法，理气也摒除不了芳香药，如果香燥辛温药长期使用，虽然暂时气机可获通利而使疼痛胀满减轻，但另方面理气不仅耗气，而且辛温香燥久用可伤胃阴，所以原则上不论理气还是清热、温中、活血、消导诸法，一般均应中病即止，继之从多方面调理。此外尚须注意，确属肝郁气滞，有时疏肝方药竟然无效，这有许多原因。总的来说是由于久病的病情有了变化，一则初病在气、久病入络，血络壅滞，治疗则应从疏通络脉的瘀滞入手；再有阴已虚者，则愈疏愈燥，气机不得复常，则应从养血柔肝入手。此乃王旭高《西溪书屋夜话录》中所言：“疏肝不应，必是血络中瘀滞”，“疏肝不应，当用柔肝”。这些都说明中医在治疗上有许多微妙所在，切不能一个病掌握几个证型，学会几个代表方剂就可了事。
慢性浅表性胃炎有情志不畅、饮食失调2个方面，故除药物治疗以外，尚须注意情志的调摄，饮食应有规律、适寒温，避免刺激性饮食及暴饮暴食等。本病常合并有浅表糜烂及消化性溃疡，而大怒气逆或暴饮暴食等因素，最易诱发上消化道出血，导致严重后果，需特别注意。其论治可参考本书有关章节。
--何绍奇(1944-2005，四川江油武都镇<后迁梓潼>人。1980年毕业于中国中医研究院研究生部，医学硕士。《实用中医内科学》编委、《中国大百科全书传统医学卷》编委、病证学科分支副主编，兼任九嶷山学院医学系主任、教授，河北中西医学院教授，张仲景国医大学名誉教授)。
详见“爱问知识人-共享资料”上的《现代中医内科学-何绍奇》。