甲状腺手术系列 | 全甲状腺切除 中央区淋巴结清扫术
导读
甲状腺癌的淋巴结转移主要分为中央区(Ⅵ区)和侧方区(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V区)。中央区包括甲状腺旁、气管周围和喉返神经周围的淋巴结。侧方区包括颈内静脉周围的淋巴结。中央区淋巴结清扫具有重要价值：一是中央区是甲状腺癌最常见和最先转移的区域,其转移先于侧方区；二是中央区转移癌如果不予切除最终将会导致气管侵犯、梗阻从而引起患者死亡，尤其是一些老年和分化不好的患者。
必须全程显露喉返神经，这样既易于保护神经又利于彻底清扫中央区淋巴结。最好是充分显露神经后再进行清扫，也可以边清扫边显露神经。
显露解剖喉返神经有3个途径，分别是甲状腺上极入路、下极入路和外侧入路。
(1) 上极入路就是离断甲状腺上极后从神经的入喉处寻找神经，适用于该侧甲状腺上极未予离断者。方法是寻找甲状腺的上极，寻找和处理上极的过程是不会损伤喉返神经的，找到上极并离断之后，将上极提起、逐渐显露甲状腺的背侧从而显露喉返神经入喉处。
(2) 下极入路是从甲状腺下极下方、即喉返神经的中下段开始寻找和显露。方法是术者最好用一把精细的小直角钳沿喉返神经走行方向纵向将喉返神经前方的组织薄层分离并挑起助手用电刀切断，一点点深入就能找到喉返神经。由于神经的中下段往往比较游离，如果从中下段开始寻找，风险较大且费时。因此，该入路仅限于上极和神经入喉处有较大肿瘤或粘连很重，无法清楚处理上极和入喉处时而采用的入路。
(3) 如果上下极粘连都很重(二次手术者)，或者中央区已经被清扫过，就只能采用外侧入路：找到颈总动脉、术者用一把精细的小直角钳沿颈总动脉表面逐渐向动脉内侧及深部解剖，也能找到喉返神经，该入路常用于二次手术者。显露神经后，术者和助手各持一把精细镊子将喉返神经前方的淋巴脂肪组织对向提起，术者再用小直角钳将其分离，用电刀凝断(电凝的强度一般是25)。其间可以间断使用大直角钳紧贴喉返神经将神经表面的淋巴脂肪组织左右撑开来显示神经主干，再用小直角钳分离并切断神经前方的淋巴组织。这样边显露神经就边将淋巴脂肪组织分为左右二块，再紧贴神经内侧或外侧将淋巴脂肪组织切下即可。右侧喉返神经的下端一般是分离到神经钻入无名动脉/右侧颈总动脉后方即可。由于左侧喉返神经的下端起始位置深，所以一般是需要分离到锁骨头下方。
原则是在游离甲状腺的过程中应仔细寻找甲状旁腺，如果没有找到，再在切下的甲状腺上仔细寻找，然后再开始进行中央区淋巴结清扫。如果游离甲状腺时和在切下来的甲状腺上找到了甲状旁腺，就可以放心的清扫中央区淋巴结。反之,在清扫中央区淋巴结时就必须边清扫边寻找。不建议先清扫，再在清扫下来的组织中寻找甲状旁腺，因为清扫时使用电刀可能会破坏甲状旁腺的外观和形状，使得在清扫下来的组织中辨认甲状旁腺较为困难。
从位置上看，上旁腺一般均位于甲状腺上极背侧或者上极上方1.5cm及以内的血管周围，易于辨认和保留。下旁腺多数位于气管食管沟内，位置变异大，寻找和保留不如上旁腺容易。再者，从淋巴结转移的特点来看，上旁腺区域附近的淋巴结较少，从而少有转移灶，而下旁腺则不然，事实上，在很多情况下，下旁腺常因周围有较多的淋巴结转移而无法保留。因此，上旁腺的辨认和保留从客观上来讲比较容易，术者应该尽量保留好上旁腺。
每个甲状腺外科医师均需具有保护甲状旁腺的意识和掌握其自体移植的方法：将取下的甲状旁腺切碎后移植到同侧或健侧胸锁乳突肌中。多数甲状旁腺肉眼能够辨认，如果是比较明确，则可以直接自体移植。如果不能确定，一般应切取一小块送冰冻证实是甲状旁腺后再将其进行自体移植。冰冻对于甲状旁腺的诊断是十分可靠的。
从解剖层次上讲，清扫第一层和第二层淋巴结是在显露喉返神经的同时即可进行清扫，无需将神经完全游离提起，将神经游离提起本身会增加神经损伤的风险。因此，是否需要将神经完全游离提起去清扫其后方的淋巴结(第三层)是中央区清扫的一个关键点。需要将神经游离并提起清扫第三层的指征有：
(1) 甲状腺背侧的肿瘤、分化较差和较晚期的肿瘤常会转移到喉返神经后方，因此，对这类恵者可能就需要清扫第三层淋巴结；
(2) 当清扫完第一层和第二层以后，术者可以用食指第一节指肚紧贴喉返神经仔细触摸并感受神经后方，通常，神经后方没有转移者，神经会紧贴后方的组织，触之平滑，因此，如果指肚没有感觉到神经后方有淋巴结或甚至是发硬的淋巴结时就可以不用游离提起神经，反之就需要游离提并起神经来清扫其后方的淋巴结；
(3) 由于右侧喉返神经走行位置比左侧浅，因此，右侧喉返神经后方常出现淋巴结的转移，而左侧很少。因此，清扫完右侧喉返神经前方的淋巴结以后，术者常需用食指触诊探查神经后方。没有淋巴结就不用游离提起神经，避免不必要的损伤。