旷惠桃运用 养血通痹汤治疗痹证经验 湖南中医杂志
旷惠桃教授应用养血通痹汤临床经验介绍
吴伊莹 王莘智 颜学桔（410007） 指导 旷惠桃
摘要：旷惠桃教授以经方当归四逆汤为基础，创制养血通痹汤，临床随证加减，治疗气血亏虚、寒湿阻络之类风湿性关节炎；阳虚体质，感受寒邪之阳虚夹寒身痛证；风寒湿邪，乘虚侵袭，留滞肩臂的肩痹证；血虚寒凝，寒湿痹阻肢末，气滞血瘀之雷诺氏综合征；肝肾亏虚，气血不足，复感寒邪阻滞局部关节之骨痹证；素体血虚，风寒内侵，寒凝经脉之头痛证等，皆获佳效。体现了其“温养治痹”的学术思想。笔者有幸跟随其临床多年，现总结介绍如下。
关键词：中医、临床经验、旷惠桃、养血通痹汤
旷惠桃教授、主任医师、博士生导师，全国中西医结合学会风湿病专业委员会常务理事，第五批国家名老中医专家学术继承工作导师。从医近40年，长期临床专攻风湿类疾病，善于活用经方疗各种顽痹，主张“温养治痹”，自创养血通痹汤治疗多种风湿类疾病，疗效显著，现择举病案6则，介绍如下。
1.组方意义
养血通痹汤乃旷师多年临床经验方，由《伤寒论》当归四逆汤加黄芪、威灵仙、川芎、熟地而成。《伤寒论》351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。方由当归、白芍、通草、桂枝、细辛、大枣、甘草七味药组成。当归四逆汤之功效，周杨俊谓：“全以养血通脉起见。”成无己谓：“此汤复阳生阴。”《医宗金鉴》：“此方取桂枝汤君以当归者，厥阴主肝为血室也；佐细辛味极辛能达三阴，外温经而内温脏；通草其性极通，善开关节，内通窍外通营；倍加大枣，即建中加饴用甘之法。”本方养血通脉，温阳(经)散寒之力著，更加川芎、熟地，有四物补血之意，体现了中医“治风先治血，血行风自灭”之旨；加黄芪，有黄芪桂枝五物汤益气温阳，通脉行痹之力；加威灵仙善通周身之关节经络。一方寓三方之效用，集益气养血、温阳散寒、疏风通络于一炉，攻补兼施，邪正兼顾，再根据不同疼痛部位而加入不同引经药，使药力直达病所，以取捷效。临床适用各种寒痹证，症见关节、肌肉冷痛，四肢不温，头痛，舌淡苔白，脉缓或细者。旷师临证常以此方灵活加减，治疗多种风湿类疾病及头痛等取得良好临床疗效。
2.临床应用
2.1类风湿性关节炎
后某某，女，48岁。于2011年9月29日就诊。患者多关节反复疼痛3年，近1月天气变化全身多关节对称性疼痛加重，以手指间近端关节，肘关节，膝关节尤甚，畏寒，天冷时明显，近热处可缓解，晨僵>1小时，关节局部肿胀，色稍暗，僵直感，活动受限。舌暗淡，有齿痕，苔薄白，脉弦缓。血常规 WBC 11.25*109/L，肾功能 正常，风湿全套 RF156.61 U/mL、抗O 469U/L、CRP 17.0g mg/L、ESR 47mm/h。中医诊断：尪痹，证属寒湿痹阻。方药：黄芪30g，当归15g，赤芍15g，熟地15g，川芎10g，桂枝10g，通草6g，细辛3g，粉葛10g，桑枝10g，牛膝10g，灵仙10g，乌梢蛇10g，全蝎5g，甘草6g 14付。半月后复诊，患者关节肿痛减轻，关节僵直感亦明显好转，因其为慢性病，故嘱其坚持服药，并随症加减，疼痛减轻去延胡索、乌梢蛇，加骨碎补、白芥子，补益肝肾，化顽痰，服药10周后，诸症均有所缓解，已无明显晨僵，2012年3月12日来诊，复查各项指标正常，病情控制良好，四肢关节肿痛消失，日常生活如常人。
按：旷师认为，类风关属中医尪痹，其病因为“正虚，邪侵，痰浊瘀阻”三个方面，营卫不和，气血亏虚，脏腑虚弱，阴阳失调曰正虚，风寒湿三气杂至合而为痹，阻滞经脉，气血闭阻运行不畅则肢节肿痛变形。患者中老年女性，肝肾渐亏，加之久病，服药更伤正气，使虚者更虚，久病成瘀，久病气血不畅，痰浊瘀滞，而成气血肝肾不足，痰湿痹阻经络之证，治用养血通痹汤加味，温阳养血，散寒通络，加桑枝、葛根散寒祛湿，牛膝 补肝肾，强腰膝，加全蝎、乌梢蛇，祛风通络止痛。临床获得良效。
2.2阳虚身痛证
伍某，女，29岁，于2012年8月23日前来就诊。患者畏寒身痛反复6年余，素来怕冷，遇冷身痛，得温痛减。今年夏天出现吹风扇、冷空调后全身肢体酸胀、冷痛，恶风，背心酸痛，双膝酸胀冷如风吹之状，且行走时酸软无力。纳可，寐安，二便调，经带正常，面色恍白，舌红苔薄白，脉细弱。中医诊断：阳虚身痛证，证属阳气亏虚兼夹寒湿。方药：养血通痹汤合玉屏风、二仙汤加附子等：黄芪30g、当归10g、白芍15g、桂枝5g、小通草5g、细辛3g、威灵仙10g、仙茅10g、仙灵脾10g、牛膝10g、杜仲10g、白术10g、防风10g、附片10g、甘草5g，7剂。一周后复诊，患者全身酸胀冷痛明显好转，怕冷恶风减轻，仍感双膝关节酸胀。原方去附片，再服7剂，诸症缓解。
按：《素问·举痛论》曰“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。养血通痹汤合玉屏风散加减，《古今名医方论》日：“防风，治风之仙药，上清头面七窍，内除骨节疼痹、四肢挛急，为风药中之润剂。黄芪无汗能发，有汗能止，功同桂枝，是补剂中之风药也。白术健脾胃，温分肉，培土即以宁风也。夫以防风之善驱风，得黄芪以固表，则外有所卫，得白术以固里，则内有所据，风邪去而不复来。”加仙茅、仙灵脾、附子温阳驱寒，加杜仲、牛膝祛风湿，补肝肾，强腰膝。全方共奏养血温阳、温经散寒，除湿通痹之效。
2.3肩颈综合征
曹某，女，53岁，黄兴镇黄兴新村人，于2011年12月1日就诊。左颈肩部肌肉疼痛5年余，加重1月。每久坐则致颈肩背部肌肉筋脉疼痛，酸痛，近月来遇冷左肩关节及同侧颈部疼痛加重，肩臂活动受限，形寒肢冷，纳可，小便清长，大便正常。舌苔白，脉细涩。颈椎照片无明显异常。中医诊断：肩痹证，证属气血亏虚，寒湿痹阻。方药：黄芪30g、当归10g、白芍15g、桂枝5g、小通草5g、细辛3g、威灵仙10g、桃仁10g、红花10g、姜黄10g、伸筋草10g、桑枝10g，制川乌6g、葛根15g 14剂。二诊：颈肩肌肉疼痛明显减轻，关节怕冷亦好转。上方去桃仁、红花，加络石藤，再服7付，诸症消失。
按：张璐《张氏医通》说“肾气不循故道，气逆夹脊而上，致肩背痛……或观书对弈坐致脊背痛”。患者年过半百，气血多虚，且经常久坐，颈部筋肉慢性劳损，加之风寒湿三邪夹杂侵袭颈部筋肉，使颈肩部筋脉气血凝滞，经络闭阻，使筋肉拘急而生痛。治疗当以养血活血，温阳散寒。予养血通痹汤加桃仁、红花活血止痛，川乌散寒止痛，姜黄、桑枝、葛根、伸筋草、祛风湿、通经络，葛根还具有疏通督脉阳气的作用，与桂枝同为为督脉引经药。二诊去桃仁、红花，加络石藤祛风通络。
2.4雷诺综合征
丁某某，女，34岁，怀化市，于2011年10月27日就诊。1年前产第二胎后，调养不慎，出现全身多关节疼痛（双肩、颈项、双腕、双肘、双手指远端指间关节、双膝、双踝关节），双手手指遇冷变白变紫，麻木疼痛，抚之冰凉，双足彻夜难温。易疲劳，思睡，睡眠多梦。月经量少，面色萎白无华。纳可，二便调。舌淡红苔薄白，脉细涩。外院检查风湿全套、血沉等未见异常。中医诊断：痹症，证属血虚寒厥。方药：黄芪30g、当归10g、白芍15g、桂枝5g、小通草5g、细辛3g、威灵仙10g、仙茅10g、仙灵脾10g、附子10g、安痛藤10g、鹿衔草10g 30剂。嘱每晚药渣熬水泡脚半小时。一月后复诊，双手指冷痛减轻，四肢关节仍稍疼痛，痛呈阵发性、游走性。原方去附子，加杜仲、牛膝、羌活，一月后复诊，关节疼痛缓解，双手遇冷变紫好转。
按：妇人分娩，气血亏耗，气血互存互生，不足则卫外不固，腠理疏松，调养不慎，风寒湿邪侵袭，血气凝滞不通，留滞关节四肢。旷师认为该病其病因为血虚寒厥，气血瘀滞，治疗以养血益气，温阳散寒，化瘀通络。养血通痹汤加附子以增强温阳散寒之力，仙茅、仙灵脾补肾温阳，再伍以安痛藤、鹿衔草等祛风通络之品，相辅相成，相得益彰。二诊去附子，加杜仲、牛膝补肝肾，强筋骨，羌活祛风除湿，更嘱夜间药渣泡脚温通经络。内外并治，药力更佳。
2.5 骨关节炎
陈某某，女，55岁，于2012年7月12日就诊，双手远端指间关节反复疼痛1年余，痛处灼热，变形，晨僵，左膝关节疼痛，上下楼梯痛甚，颈项胀痛，夜间疼痛，遇天气变冷症状加重，纳寐一般，大便结，小便可，舌红苔薄黄，脉细涩。中医诊断：骨痹，证属肝肾亏虚，寒湿痹阻。方药：黄芪30g、当归10g、白芍15g、桂枝5g、小通草5g、细辛3g、威灵仙10g、牛膝10g、杜仲10g、骨碎补10g、巴戟天10g、虎杖10g、土鳖虫10g、全虫6g、安痛藤15g，7剂。一周后复诊，患者双手关节、双膝关节疼痛减轻，关节灼热感好转，大便正常。原方去安痛藤再服14剂，诸关节疼痛缓解。
按：《素问·长刺节论》有“病在骨，骨重不可举，寒气至，骨髓酸痛，名曰骨痹”。旷师认为：人过半百，肝肾精血渐亏；气血不足，肾虚不能主骨，肝虚无以养筋，致筋骨失养。外感风寒邪气，导致局部气血运行阻滞，邪郁化热。其本质仍为肝肾亏虚，治宜补益肝肾，养血通络。予以养血通痹汤加杜仲、牛膝、骨碎补、巴戟天以补肝肾、强筋骨，虎杖、安痛藤以祛风利湿、清热止痛，土鳖虫、全蝎剔痰祛风。
2.6血管紧张性头痛
房某某，女，21岁，学生，于2011年10月26日就诊。反复头痛3年余，受凉后加重半月，并牵引左侧面部牙周等处疼痛，呈痉挛性，伴身冷，肢末厥冷，形体消瘦，且疲乏无力，双下肢肌肉酸痛，欲吐，纳少，大便稍干，月经后期。舌苔白，脉细弦。中医诊断：头痛，证属虚寒头痛。方药养血通痹汤合吴茱萸汤加减：黄芪30g、当归10g、白芍15g、桂枝5g、小通草5g、细辛3g、威灵仙10g、川芎10g、白芷10g、僵蚕10g、黄芩10g、柴胡10g 、吴茱萸5g、 西洋参10g、川乌6g、生姜3片 7付。一周复诊，头痛、身冷减轻，但头稍疼痛，双下肢肌肉仍稍酸痛。上方去川乌、黄芩、加天麻5g、牛膝10g 7剂，一周后头痛缓解。
按：本例素体血虚，阴血亏损不能上荣头部，风寒外侵，寒凝经脉出现头痛。予养血通痹汤合吴茱萸汤，温肝暖胃，散寒止呕，加川芎疏肝调血。诸药合用，全方共奏养血祛风，温肝止痛之效。
3.结语
《内经》云：“痛者寒气多也，有寒故痛，不通则痛。”《诸病源候论》谓：“由血气虚，则受风湿，而成此病”，验之临床，旷师在多年临床中发现痹证属血虚寒凝者多见。长沙名医刘克醇常以当归四逆汤“治风湿日久，身体虚弱而不任攻伐者，常收获意外之效”，并常做垫底之方（刘炳凡主编《奇效验案》），旷师数十年来亦屡试屡效，证明经方之妙用，每每如是。
旷师认为：痹者，虽风寒湿三气合而为病，但属寒湿者居多。《内经》云：“寒者温之”，温法可散寒驱湿达邪于外以治其标；又可振奋机体阳气以培其本，而“治风先治血”，温运气血，养血活血亦是治痹的基本法则。综上各例，旷师均用温养气血，驱寒通痹之养血通痹汤为基本方，虽根据其病因不同分别加以温经散寒、健脾渗湿、活血化瘀、滋补肝肾、搜风通络或引经之品等，但均不离“寒者温之”之旨。其“温养治痹”的学术思想，给人颇多启发，值得借鉴。(原载《湖南中医杂志》2013.4.)
� ;z:�ɜ0}条 乌梢蛇10g, 共研细末，兑入药液）。患者服药50余剂,关节疼痛基本消失,去虫类搜剔之品,加温补肝肾之续断、仙茅、仙灵皮、骨碎补、巴戟天之类,再服14利,除手足关节变形外,一切如常人。
按：临床如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎等疾病，一则病程长、且多长期用西药治疗，肝肾功能多有损害，病至后期，患者多有骨质疏松、肌肉萎缩等，非得用“血肉有情之品”不能恢复；二则风寒湿邪外袭,日久化热,生瘀生痰,风寒湿热瘀交阻,营卫气血受阻不通,故疼痛难忍,一般草木驱风除湿之品均难奏效时,必须用虫类药透骨搜风,方有效验。虫类药其功专而力捷,远非一般草木之品可比。实践证明,虫类药擅长搜剔络中风寒湿邪,驱寒蠲痹,对于痰瘀痹阻,凝滞不除,迁延日久,深入骨骱的重症类风湿,坚持治疗,每获良效。本例患者病史长，病情复杂，虚实错杂，久治不愈，故用益气养血之当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤加祛风除湿之独活、秦艽，并补益肝肾的牛膝、杜仲、寄生，温寒止痛之川乌，及全蝎、蜈蚣、土鳖虫、乌梢蛇等虫类为散兑入汤药，共凑益气养血，补益肝肾，搜风通络之功。方中全蝎走窜之力迅速,搜风开瘀通络,为治疗顽痹要药，蜈蚣用于风湿痹痛有良好的止痛效果，土鳖虫破血逐瘀、接骨续筋、疗伤止痛,乌梢蛇善行而驱风,为治疗诸风顽痹要药。于治疗类风湿之痹痛屡获良效。我常用三虎散（全蝎、蜈蚣、土鳖虫等共研末为散，因为煎剂不仅气味难闻，败坏胃口，而且动物蛋白难溶于水，降低了药效），治疗类风湿性关节炎活动期、急性坐骨神经痛有疗效颇佳。虫类药用之于临床治疗各种急慢性疾病,其最早之应用始于张仲景之大黄蟅虫丸、鳖甲煎丸等方。清代叶天士谓：“散之不解,邪非在表；攻之不驱,邪非着里；补正祛邪,正邪并树无益；故圣人另辟手眼,以搜剔络中混处之邪,藉虫蚁血中搜逐,以攻通邪结。”虫类药性偏辛咸,辛能通络、咸能软坚,因而具有攻坚破积、活血化瘀、熄风定痉、通阳散结等功效。临床运用虫类药治疗各种急危重症和疑难杂症,以疗效显著。