【解读】子痫前期的筛查、预测与预防

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背景介绍

子痫前期（Preeclampsia, PE）作为妊娠期特有的高血压疾病，造成全球2%至8%的发病率，也是构成围产期母婴发病与死亡的主要原因。在我国，子痫前期人群发病率约为5.6％～9.4％，人群发病率较为相似，但不同地区因气候、饮食习惯及诊疗水平等，不同地区的发病率水平存在较大差异。

经过国际妊娠高血压协会（ISSHP）的重新修订，目前将其定义为常发于孕 20 周后的以（1）新发高血压（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）及（2）至少一种新发疾病（蛋白尿、胎盘功能障碍及其他母体器官功能障碍）为主要临床特征的妊娠期特发性疾病。由于发病机制尚未明确、新的危险因素纳入标准不断更新，目前对于其筛查、预测及预防的手段都非常有限，在消耗大量医疗资源的同时对患者家庭及社会构成沉重的负担。

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子痫前期的筛查与预测

子痫前期的筛查旨在完成全孕妇范围内的子痫前期高危人群划分，进一步评估其发病可能性，继而有目的性、有针对性地进行子痫前期的预防与治疗工作，根据2019年国际妇产联合会（FIGO）的建议，子痫前期的筛查可于孕早期人群采取“两阶段”筛查策略，即在对整体人群进行一级筛查后，进而在中等风险以上人群进行精度更高的二级筛查。

2.1 平均动脉压（MAP）测量

妊娠期新发高血压是子痫前期的特征性表现，因而孕妇血压的监测对于子痫前期的筛查与预测具有天然的敏感性。实验数据证明平均动脉压（MAP）在妊娠期高血压的预测中较单纯收缩/舒张压具有更好的表现，因而被广泛应用于临床筛查中。实践中建议女性端坐，手臂支撑在心脏水平面，根据手臂中部的周长使用合适尺寸的成人袖带（小号＜22cm，正常22-32cm，大号33-42cm）。休息5分钟后同时测量对侧手臂血压，每隔1分钟进行两组记录。

在对于孕妇子痫前期的预测中，孕期全程MAP将成为重要的辅助手段。

2.2 ⺟体⻛险因素评估

常见的母体风险因素包括产妇既往妊娠期高血压病史、年龄、体重、产次、孕周、人种、家族史、个人史（如慢性高血压, 偏头痛, I/II型糖尿病,肾脏疾病，系统性红斑狼疮或抗磷脂综合征史等）在内，不同指南中还可将其进一步细分为中/高危因素；根据美国妇产科协会（ACOG）的建议，拥有一项及以上高危或一项以上中危因素的患者可被认为子痫前期高危人群，然而大量的验证实验证明，单一母体危险因素划分高危人群的筛查方式对于子痫前期的预测效果不佳。

2.3 ⼦宫动脉多普勒超声

子痫前期的胎盘病理提示不完全重塑的螺旋动脉，其血流阻力明显增加。对于胎盘组织学检查结果提示,多普勒超声评估⼦宫动脉⾎流阻抗可⽤于替代衡量⼦宫动脉重塑程度，持续⾼阻抗⾎流及异常流速波形均为胎盘发育不良的证据，其中子宫动脉搏动指数（UTPI）可作为量化值在预测灵敏度及精度上具有较好的表现。但目前尚未获得以美国妇产科协会（ACOG）为首的国际妇产科权威组织的认可。

2.4 血清学标志物筛查

目前认为妊娠早期的胎盘局部缺血缺氧造成了氧化应激的增加，进而引起广泛的全身炎症反应、严重影响血管生成因子的信号传导，继而造成全身血管内皮功能障碍。因而这一过程中所涉及的生物标志物的表达变化可被视为子痫前期的“前哨站”。目前以胎盘生长因子（PLGF）和妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）为首的生物标志物被证实具有子痫前期的预测作用，数种血清学标志物的预测作用仍需进一步的研究。

2.5子痫前期的筛查策略

在FIGO的“两阶段”筛查方案中，首先对所有孕妇进行风险因素评估和平均动脉压（MAP）监测，起到普筛作用；继而检测阳性者的胎盘生长因子（PLGF）和子宫动脉搏动（UTPI），起到分流作用，以便进行早期干预。

2.6 危险因素的综合分析

在提⾼⼦痫前期预测准确性的尝试中，单一风险因素逐渐难以满足临床工作的需要，联合算法及风险竞争模型的建立逐渐成为风险预测的主流。胎⼉医学基⾦会（FMF）开发的⻛险模型中将孕早期⺟体⻛险因素、MAP、PLGF 及 UTPI相结合，其预测价值逐渐在世界各地得到证实；国际妇产联合会（FIGO）在子痫前期预测预防指南中接受了这一算法，并公布其在线计算网址https://fetalmedi-cine.org/research/assess/preeclampsia作为推荐筛查工具，根据该模型，当计算⻛险高于人群1%时受试孕妇被认为属于⾼⻛险⼈群。

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子痫前期的预防

随着子痫前期的发病机制认识的深入，人们对于子痫前期的预防措施进行了广泛的研究，但绝大多数的尝试都不甚理想。迄今为止，除低剂量阿司匹林的运用得到国际间广泛认可外，其他的预防措施都被认为不能起到有效的预防作用。

3.1 一般治疗

子痫前期高风险孕妇在妊娠期应适度锻炼，合理安排休息，以保持妊娠期身体健康;孕期不推荐严格限制盐的摄入，也不推荐肥胖孕妇限制热量摄入。

3.2 低剂量阿司匹林

在早孕期进⾏早产型⼦痫前期的筛查和评估后，明确具有⾼⻛险的孕妇应在孕11-14周+6开始服⽤阿司匹林，剂量为75-150mg，每晚服⽤⾄孕36周或分娩时或确诊⼦痫前期时。不同指南对于阿司匹林的使用条件、起止时间及剂量的要求略有不同，总体而言预防措施的施行是低剂量、近全程的，单胎孕妇自妊娠早期开始，夜间服用阿司匹林对于早发型子痫前期具有最佳的预防效果，并与患者依从性显著相关。

3.3 钙剂补充

世界卫生组织（WHO）首先于2010年提出建议，对于钙摄⼊量低（＜ 800mg/d）的⼥性，补充钙替代制剂（钙元素≤ 1g/d）或钙补充剂（钙元素1.5~2g/d）可能降低早发型或晚发型⼦痫前期的发⽣⻛险，Cochrane小组对于低钙摄入地区孕妇子痫前期预防措施荟分析提示，子痫前期风险在钙剂补充后显著降低，但其预防效果对于正常钙摄入女性收效甚微。

3.4 其他措施

若高风险孕妇对阿司匹林过敏或不耐受，且缺乏其他证据支持的干预措施，则应密切监护和期待治疗，包括频繁的门诊或家庭血压监测以早期识别和诊断子痫前期。其他治疗方法，如肝素、维生素C 和E、叶酸、二甲双胍和他汀类药物对预防早产型子痫前期的效果尚缺乏可靠的证据，因此目前不推荐将这些药物用于预防早产型子痫前期。

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总结

对于子痫前期的筛查、预测与预防，所有国家都有义务尽其所能地去实施最佳方案，而各个国家和地区可根据自身的经济、人文及基础设施资源情况进行适当调整。FIGO 认为，要想取得全球进展，印度、中国、尼日利亚、巴基斯坦、菲律宾、印度尼西亚、孟加拉国、巴西和墨西哥必须成为重点关注子痫前期的关键目标。当务之急是统一纳入标准、在高危人群中实施有效的预防措施，同时尽可能进行子痫前期防治的新药发掘；未来的研究的重点应着眼于如何提高高危人群的检出率、PE预测的准确性和预防用药的有效性。

来源：今日围产