马老师治疗湿热型胎漏会诊验案 -- 马氏妇科

颜晓钏

初诊：2017年7月25日。周某，30岁。因“停经20周，反复阴道出血2月余”入院。

平素月经规则，周期28天，经期4天，经量中等，色暗红，偶夹少许血凝块，无痛经。末次月经2017年2月26日来潮。3月26日自测尿妊娠试验阳性。5月28日无明显诱因阴道出血，温州市人民医院诊断为“先兆流产”，住院治疗，期间予“黄体酮针、地屈孕酮片”等保胎治疗，后转我院住院，好转出院。后阴道出血反复，时出时止，暗红色，偶有鲜红色，再次住院。生育史：1-0-2-1。2013年顺产；2012年、2015年人工流产各1次。6月24日妊娠中期唐氏综合症产前筛查：阴性。7月4日B超提示：子宫增大，宫腔内见一胎儿回声，双顶径41mm，股骨长24mm，胎心搏动规则，胎动可见，心率156次/分，颅骨光环完整，脊柱及四肢长骨可见，胃泡可见，膀胱可见，羊水最深前后径约40mm。胎盘附着于子宫后壁，成熟度0级，其下缘距宫颈内口约29mm。脐动脉S/D3.6。宫腔下段（胎盘下缘）可见大小34mm×10mm×30mm液暗区，透声欠佳。结论：宫内单胎存活，约18周；宫腔积液。7月21日阴道分泌物微生物培养：阴性，未检出B群链球菌。

住院期间用药：

2017年6月23日：甘草5g  茯苓15g  山药10g  续断10g  黄芪15g  生白芍30g  槲寄生00g  荆芥炭10g  侧柏炭10g  地榆炭15g  蒲公英15g  黄芩炭10g，3剂。

2017年6月26日：黄芩10g  续断10g  甘草5g  生白芍20g  麸白术10g  当归6g  茯苓15g  砂仁（杵冲）5g  柴胡10g  黄芪15g  生地黄15g，3剂。

2017年6月30日：黄芪15g  生白芍20g  甘草5g  续断10g  车前草10g  茯苓20g  蒲公英15g  柴胡10g  黄芩10g，4剂。

2017年7月3日：砂仁（杵冲）5g  巴戟肉6g  仙灵脾15g  山药10g  苎麻根15g  黄芪20g  党参10g  菟丝子15g  杜仲15g  槲寄生15g  生白芍15g  续断15g，3剂。

2017年7月18日：生地10g  黄芩炭10g  续断10g  甘草3g  生白芍20g  炒白术10g  黄芪30g  荆芥炭10g  侧柏炭10g  蒲公英15g，3剂。

2017年7月21日：黄芩炭10g  茯苓15g  山药10g  续断10g  黄芪15g  生白芍15g  甘草5g  槲寄生10g  荆芥炭10g  侧柏炭10g  地榆炭15g  砂仁（杵冲）5g，4剂。

因反复阴道出血不止，请求会诊。

会诊记录：初诊：患者孕21周，连续阴道出血16天，量少，淡红，夹有白带，伴腰酸，纳便可，无阴痒，无异味，口干燥。舌尖稍红，苔薄白，脉细滑。

中医诊断：胎漏（肾虚湿热型）。

西医诊断：先兆流产。

治法：滋肾，清湿热。

方药：旱莲草30g  龟板胶10g  地榆20g  槐花20g  玉米须30g  椿根皮20g  木贼10g  竹茹10g  茵陈10g  海螵蛸20g  萆薢10g，3剂。

二诊：2017年7月29日。阴道逐渐减少，今晨已净，纳便正常，舌脉如上。

方药：中药守上方加生白术30g、山药20g，3剂。

三诊：2017年8月1日。昨日阴道少量出血，咖啡色，今天净，大便日解2—3次。舌稍红，苔薄腻，脉滑。

治法：健脾，清湿热。

方药：白术30g  山药20g  扁豆15g  茯苓10g  地榆12g  槐花12g  茵陈10g  萆薢10g  椿根皮12g  龟板胶（烊冲）10g，3剂。

四诊：2017年8月5日。阴道出血已净，带下有异味，舌脉如上。

方药：中药守上方加白头翁15g，3剂。

五诊：2017年8月8日。无阴道出血，今日出院带药，尿频繁。系统B超示：单胎，臀位，胎儿存活，臀位。目前胎儿大小相当于23周加5天。胎盘下缘距宫颈内口>20mm。脐动脉S/D=2.3。羊水指数120mm。现宫腔积血消失，纳可。舌稍红，苔薄白，脉细软滑。

方药：参苓白术散加白头翁10g、椿根皮10g、龟板胶10g，7剂。

按语：《本草求真》称旱莲草为“为止血凉血要剂”。马老认为患者孕后阴道反复出血，有腰酸，考虑孕后肾精不足，应以补益肾阴，滋阴以涵阳补肾阴阳，以旱莲草为君，有补益肝肾，凉血止血之效；《本草经读》中对龟板胶的描述是：“生于水中，皆能利湿”，出血有血热或湿热倾向时，三胶之中龟甲胶更为合适，此处龟甲胶滋阴，补血，止血；地榆、槐花两者均主下焦血证，凉血止血；玉米须有淡渗利水功效。治疗血热引起的出血，泄热止血；木贼疏风散热，止血；患者口干燥，舌尖稍红，用竹茹清热，除烦止渴，安胎凉血；海螵蛸收敛止血，固精止带，收湿；椿根皮清热燥湿，止血；茵陈、萆薢清热利湿止血。前面的医师选方用药时用了补肾阳肾气，健脾胃，凉血止血的药物，阴道出血仍反复不止，马老认为该患者阴道出血夹带，呈胶冻状，辩证要从下焦湿热出发，以清热利湿滋肾为主，全方药物均不是以止血为主的药物，主要是以清热利湿滋肾为第一功效的药物为主，该些药物同时又止血之效，在湿热祛，肾阴补足的基础上，阴道出血自然消。二次就诊时，阴道出血逐渐减少直至很少出血，因大便难解，予以加生白术利水消肿，除湿，泻胃润肠。山药补脾，固肾，益精巩固疗效，加强健脾燥湿之功，脾健湿除。三诊，白术、山药、扁豆健脾益气，燥湿利水，安胎。补脾有留寇之虞，利湿有损胞之虑，唯在利湿方中添健脾药物，方能入扣。现在暑月，扁豆健脾，化湿，又有消暑之功。虽清《女科秘旨》云：“孕成六月之前，其胎尚未转运，茯苓性降，不宜多用。” 茯苓属于淡渗，安胎常列禁药。马老不以为然，认为其补大于渗，利大于弊故也，故此处用茯苓。继续予以地榆槐花凉血止血。龟甲胶滋阴止血。椿根皮、茵陈、萆薢清热利湿止血。四诊加白头翁清热燥湿，凉血止血。治疗血热或湿热引起的阴道出血。五诊无阴道出血，宫腔积血已全消，予以参苓白术散补脾胃，益肺气；继续予以白头翁、椿根皮清热利湿止血，龟板胶滋阴止血。加强巩固疗效，病愈。