来源：骨今中外 推文
锁骨骨折是成人常见骨折之一， 占全身骨折的2.6%-10%。其中，锁骨中段骨折最常见且常伴有移位。大部分锁骨骨折通过闭合复位，用三角巾悬吊或“8” 字绷带固定等保守治疗都具有较好的治疗效果。但是，与保守治疗对比，手术治疗可更好的实现骨折的复位、固定，提供早期的功能锻炼。
Denise等研究发现，手术治疗锁骨中段骨折可收获较优越的肩关节功能及更高的满意度。同时，手术治疗可使骨折不愈合、畸形愈合的发生率大大降低。因此，越来越多的骨科医师倾向选择手术治疗成人锁骨中段骨折。
- 同侧的锁骨和肩胛骨骨折(漂浮肩)，或合并SSSC上其他部位的损伤；
前下方钢板和螺钉固定：
（1）患者取仰卧位，肩胛骨之间放置一个大的垫子，使受伤的肩胛带向后下降，这有助于恢复锁骨的长度和显露。
（3）松解横向的颈阔肌并确认锁骨上神经穿过锁骨前方。
（4）沿锁胸筋膜在锁骨前方的附着处将其切开并仔细向下分离。
（5）先沿内侧骨折块仔细分离，这里通常远离至关重要的锁骨下血管结构。对于急性骨折，只有少量软组织需要剥离。
（6）复位骨折并用复位钳维持。
（7）如果可能，使用拉力螺钉进行临时固定；可以考虑选择小的骨块螺钉进行临时固定，以确保钢板的良好贴附。
（8）预弯3.5 mm的钢板使其贴附于锁骨前下边缘。通常情况下，将一个8孔的钢板预弯成S形就能很好地贴附于锁骨边缘。
（9）向后上依次固定螺钉。如果是斜行骨折，可将拉力螺钉通过内固定板或直接固定骨折放置，与骨折线大致成90°角。对于上方固定，进行钢板塑形以适应锁骨上缘。从上向下依次固定螺钉，仔细检查，以避免损伤神经血管结构。钢板内固定也有其缺点，如内固定失败、感染、切口瘢痕、内置物激惹、再次手术取内固定、内固定取出后再骨折等。此外，钢板固定手术极易造成锁骨上神经损伤， 术后易造成患侧肩和胸上部皮肤感觉障碍，不利于后期骨折 端和伤口愈合。2014年一项针对1350例病人的研究发现，近25％的锁骨中段骨折病人需要再次手术取出钢板，其最常见的原因是钢板突出，且在女性病人中多见。（1）切开皮肤、皮下，直达颈阔肌（皮下脂肪非常薄，做一全厚皮瓣），在颈阔肌表面做皮下游离。（2）沿颈阔肌肌纤维走行方向钝性分离（找出、牵开、保护锁骨上神经；中间支在锁骨中段附近）。（3）显露锁骨骨折断端，清除断端血肿及嵌入的肌肉组织（如果有蝶形骨片，保留骨片周围附着的软组织）。（1）髓腔直径：用持骨器或巾钳夹持锁骨骨折近端，用合适的钻头量取，再用C形臂验证钻头是否充满髓腔，并标记髓腔的方向。（2）扩髓：连接钻头和T柄，扩锁骨髓腔，不要穿透锁骨前侧皮质。（3）攻丝：连接丝攻和T柄，髓腔攻丝直到前侧皮质。
锁骨骨折远端髓腔准备：
（2）扩使用同样的钻头，连接T柄，扩锁骨远断端髓腔。（3）C形臂引导下穿透后外侧皮质，确保钻头从肩锁关节囊的后内侧、锁骨后外侧下半部位穿出。（1）取下髓内钉的螺帽、T柄连接髓内钉的内侧末端无螺纹处。把持住锁骨骨折外侧部分，将锁骨髓内钉穿入外侧髓腔，在以前钻孔部位穿出。（2）在皮下触及髓内钉，切一个小口，用止血钳钝性分开皮下组织，显露髓内钉，用止血钳或小的牵开器保护使髓内钉穿出切口，接着扳手旋转髓内钉直至内侧螺纹咬合外侧断端皮质，然后T柄连接髓内钉外侧头继续旋转使髓内钉没入髓腔。（3）抬上臂、复位骨折断端，将髓内钉旋转送入锁骨骨折近端，使用C形臂确认髓内钉穿过内侧骨折线，确保所有内侧螺纹穿过骨折线。骨折复位、固定和加压后置入髓内钉。A-B.示意图 ；C.术后X线片（4）在髓内钉外侧端冷焊接两个螺母，先拧上一个螺母，然后再拧上一个小的螺母，用一把扳手夹住内侧螺母，然后用另外一把扳手旋转外侧螺母，将两个螺母锁在一起；（5）用外侧螺母板手和C形臂引导，将髓内钉旋进锁骨骨折近端直至髓内钉接触前侧皮质。（9）使用内侧螺母扳手，将髓内钉系统从软组织里拽出显露螺母，大约1cm，便于将髓内钉剪断，使其与螺母平齐；（10）最后，用外侧螺母扳手用相同骨折部位加压力量将髓内钉系统推回进入锁骨骨折内侧部。（1）若前方有蝶形骨块，可用0号或1号可吸收线环扎。
- 将穿过锁骨下的缝线以8字形穿过蝶形骨块骨膜下，并将骨块与锁骨捆扎在一起。
（2）用0号可吸收线8字形间断缝合骨折线上的骨膜。（3）用2-0的可吸收线8字形间断缝合颈阔肌筋膜。
（1）用吊带悬吊患肢4周，在此期间，每天应去除吊带至少5次，以期肘关节主动活动和肩关节辅助下主动活动前屈至90°。
（2）4周后去除吊带，开始行正常范围的肩关节全面主动活动锻炼。
（3）若6周后肩关节活动范围正常，骨折达到了临床愈合，且X线片证明骨折愈合，则逐渐行抗阻力锻炼。
（4）如手术方法部分所述，一旦锁骨骨折愈合，则于10~12周后拔出髓内钉。
与传统的钢板固定方法相比， 髓内固定具有切口更小、更美观，不愈合率较低、手术时间短、拆除简便等优点。骨折后断端的血肿通常可促进骨折愈合。另外，由于锁骨的弯曲，可能会致使髓内钉插入困难。锁骨髓内钉术后最大的问题在于缺少可靠地锁定，抗旋转能力差，故不适用于粉碎严重的骨折。知识拓展：切开复位内固定会留下较长疤痕，且易损伤皮神经造成局部皮肤麻木，尤其是女性，影响美观。微创接骨板接骨术（MIPO）、弹性髓内钉等相对微创术式，可以在骨折复位、早期活动和美观上有较好的平衡——技术要点：锁骨骨折微创治疗之MIPO目前成人移位型锁骨中段骨折钢板内固定仍为目前的金标准，有Meta分析表明髓内钉与钢板内固定相比，术后肩关节功能及治疗失败率相似，而钢板组感染发生率明显高于髓内钉组，此外，与钢板组相比，髓内钉组手术时间更短。Fuglesang等采用前瞻性随机对照试验将123例病人随机分为钢板内固定组和弹性髓内钉组，研究结论表明钢板内固定组与弹性髓内钉相比，钢板固定前6个月功能恢复较快，1年后无明显差异。弹性髓内钉手术时间较钢板内固定时间短，两种方法均能使病人恢复损伤前的功能水平。但对于粉碎性骨折，钢板内固定比髓内钉具有更快的恢复时间。当使用2.5 mm的髓内钉时，髓内钉手术时间更短，感染和植入失败率更低，这是无粉碎的中轴骨折的首选方法，而在粉碎骨折中钢板固定是较好的方法。
参考资料：
[1] 李晏乐，岳肖华，王 佩，聂伟志，张峻玮，谭勇海，姜红江.髓内钉与钢板内固定治疗成人移位型锁骨中段骨折的Meta分析[J].中国组织工程研究.
[2]《临床创伤骨科流行病学》
[3] 段培芳，郭秀珍.锁骨骨折的治疗进展[J].骨科，2020，11(2)：178-180
[4]李国珅，查晔军，蒋协远. 锁骨中段骨折的治疗现状[J].中国矫形外科杂志，2017，25(16)：1486-1489
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