卵巢储备检测，哪个最重要？

导读

卵巢储备检测是评估女性生育能力的一个重要指标之一，目前临床上最常用的指标有卵泡刺激素（FSH）、窦卵泡计数（AFC）和抗苗勒管激素（AMH），这三者各代表什么，具有什么优缺点，在评估卵巢储备方面孰胜孰劣呢？

卵巢储备检测，哪个最重要？

女性35岁时卵泡消耗开始加速，至40岁前卵泡数下降至约2.5万个。尽管很难预测个体卵巢储备下降的速率，临床上医师常常需要对患者进行卵巢储备检测来评估女性的生育力，以便于进一步的生育力评估和方案选择提供依据和指导。

卵巢储备是一个复杂的临床现象，受年龄、遗传和环境因素影响。广义上，卵巢储备用来描述女性的生育潜能，代表卵子的数量和质量。但是，目前一般临床上说“卵巢储备”仅代表卵子的数量，不能预测卵子的质量。

（图：卵泡发育）

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卵巢储备检测的指标

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在20世纪80年代末，随着人类辅助生殖技术（ART）的发展，卵巢储备检测开始用于预测药物超促排卵的反应性和助孕成功的几率。它们包括一些基于生化检测的刺激实验以及超声卵巢影像检测。如：月经第三天FSH（1988年）、克罗米芬刺激实验（CCCT）（1989年）、GnRH激动剂实验（1989年）、抑制素B（1997年）、窦卵泡计数（AFC）（1997年）和抗苗勒管激素（AMH）（2002年）。

然而，他们大部分预测价值比较低，或是因为间接的测量卵巢储备（如FSH、CCCT、GnRH激动剂实验），或者是由于周期内存在变化（如FSH）。兴奋实验（如CCCT、GnRH激动剂实验），因为需要患者多次访视，且费用高，不方便，临床上基本已经被弃用。

经过大量的临床研究和筛选，目前临床上常用的卵巢储备检测有：FSH、AFC和AMH。那么，这三者，哪个最重要呢？

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卵泡刺激素（FSH）

早卵泡期FSH（基础FSH）用于卵巢储备检测始于30年前，作为一个预测“体外受精-胚胎移植”（IVF-ET）治疗过程中卵巢对药物刺激反应的指标。它是基于卵巢激素对垂体分泌的反馈机制，属于间接反应卵巢储备的指标。在月经周期开始时，雌二醇和抑制素B处于一个最低点，提供一个反馈给下丘脑-垂体-卵巢轴(HPO轴)。正常卵巢储备的女性在这个阶段具有足够的卵巢激素来维持FSH在一个正常范围内。相反的，当这个阶段FSH值升高，提示卵巢储备池中卵泡减少导致卵巢激素产物不足。

优点：FSH在临床广泛使用，因为升高的基础FSH预示着卵巢储备减退（DOR）的晚期，具有较高的阳性预测值；同时，基础FSH对于卵巢刺激的低反应性具有较高的特异性。

缺点：由于基础FSH的检测受限于月经周期的时间，周期内外变化较大，且其临床应用的敏感性不足，仅在明显升高时才有显著意义；基础FSH检测需要结合雌二醇检测来增加其敏感性；对于卵巢过度刺激（OHSS）没有预测价值。

（图：下丘脑-垂体-卵巢轴反馈示意图）

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窦卵泡计数（AFC）

AFC是超声下观察到的两侧卵巢的总窦卵泡数(φ2~10mm卵泡)，一般是在早卵泡期（月经第2~4天）进行检查。当AFC＜5~7枚，提示卵巢储备减退（DOR）。一项Meta分析认为，AFC降低和IVF治疗中卵巢低反应相关，但是对妊娠成功的预测价值较低。

优点：该方法简便易行，周期内、周期间相对稳定；对于卵巢低反应预测具有高的特异性；可以预测OHSS的风险。

缺点：它的准确性受个体肥胖、不同超声医师检查、超声机器型号等的影响；AFC可能过高估计FSH敏感卵泡和获卵数，因为不可避免的会把相同大小的闭锁卵泡计入AFC，还有些经验不足的医生会误把小血管断面判读成窦卵泡。

（图：超声下示AFC）

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抗苗勒管激素（AMH）

AMH属于TGF-β超家族成员的一种糖蛋白，在女性是由窦前卵泡和小的窦卵泡(φ2~10mm)分泌。1993年，AMH最早在卵泡液中被发现。随后，在AMH基因缺陷的小鼠上发现卵泡加速闭锁。2002年，首次被报道用于人类卵巢储备检测。大约孕36周时，女胎卵巢开始分泌AMH，AMH的分泌在女性青春期时开始增加，到约25岁时达到峰值，之后逐渐下降直到绝经前几年降低到检测下限。AMH作为主要的负性旁分泌作用调节卵泡的形成，抑制原始卵泡的募集。AMH是由于正常早期卵泡分泌，不依赖于循环血中的促性腺激素水平，所以在月经周期的任何时候都可以检测，且相对稳定。它和原始卵泡池高度相关，与年龄呈负相关。

优点：AMH是最早和最敏感的卵巢储备检测指标；较可靠的预测卵巢反应性；可预测OHSS风险。

缺点：AMH检测的主要局限性在于实验方案的差异，缺乏国际标准实验方案，存在不同实验室、样本稳定性和储存等导致的批间和批内差异。

（图：不同卵泡期与卵巢储备检测的关系）

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总结

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理想的卵巢储备检测应该是方便的、可重复的、不受月经周期影响的、高度特异的，而又具有很小的误诊风险的方法，能够准确判断卵巢DOR，且能够准确鉴别存在过度刺激风险者。尽管目前没有完美的卵巢储备检测方法，AFC和AMH具有很好的预测价值，优于基础FSH值。随时取样、年龄特异性、自动化检测的优点使得AMH是一个更好的评估卵巢储备功能的指标。

当然，目前的卵巢储备检测也存在普遍局限性，仅能评估卵子的数量，不能评估卵子的质量。年龄仍然是预测卵子质量的最好指标。所以，临床决策不能全部依赖卵巢储备检测，还需要结合年龄、其它身体状况综合决定。

本文作者：

沈鉴东

医学博士，主治医师

江苏省人民医院生殖中心