奔豚医案四条——桂枝加桂汤

２奔豚——张斌医案

20世纪40年代，一李姓妇人，五十余岁，体型肥胖，夏日腹痛剧烈。一医者用燔针粹刺中脘、气海二穴，痛止出针，继发抽搐，气从少腹上冲咽喉，喉有痰声，口噤，神志时昏时醒，医者无术，患者家人延请张师诊治。症见患者面色青黄，身冷汗出，舌质暗红，苔白，脉弦紧，针孔四周发红，核起而赤，针眼不闭，断为针后被寒，诱发奔豚，遂艾灸针穴，急书桂枝加桂汤，所加者为肉桂，更佐入炮南星、半夏、陈皮、茯苓等药，1剂抽搐止，再剂冲气降，腹中通和而愈。

按语：桂枝加桂汤平冲之义，正在于温通血气于上，血气流通，脉络得畅，则血气不会聚沫而为病，水寒之气因之而消。关于桂枝加桂汤究竟应加桂枝，还是加肉桂，历代医家亦多有争论，如方有执认为应加肉桂，徐灵胎则认为是加桂枝。大凡认为应加肉桂者，又多是从肉桂能伐肾邪，而桂枝则缺少平冲之力来考虑的。笔者认为，仲景之方，凡用桂之处，均为桂枝，本无例外，这一点首先不应有所疑惑。但以临床所见而论，若患者之证，于发生奔豚证的同时，又可见阳气外散之汗出，则应以加肉桂温护里阳为佳。若无阳气外散之汗出，又应以加桂枝为好。但应该指出，如吾师之所治，从临床证情角度出发，酌加肉桂，与不明仲景用方之本义，而一概解释为必加肉桂方能治奔豚者，两者又实为貌合而神离。综上所言，桂枝加桂汤实为仲景以之侧重于温通血气，通达脉络，而达到助心阳以伐肾邪的平冲之作用。前人在解释此方证时忽视了周身脉络失于温运这一产生奔豚证的关键因素。《经方临证实践录》

论：本条是典型医案。脉弦紧者，弦为木气郁陷，紧为少阴内寒。木郁气冲，即为奔豚。桂枝加桂汤，升清阳之脱陷，以疏木郁之奔冲。奔豚上冲，肺气不降，津不雾化而生痰饮也，加南星、半夏、陈皮者，是降逆驱浊，茯苓是泻水行气之义。

３奔豚证

湖北张某，为书店帮伙，一日延诊，云：“近日得异疾，时有气痛，自脐下少腹起，暂冲痛到心，顷之止，已而复作，夜间尤甚，请医不能治，已一月有奇。审视舌苔白滑，脉沉迟，即与桂枝加桂汤，一剂知，二剂愈。《遯园医案》《聂氏伤寒学》

论：脉沉迟者，沉为太阴不散，迟为三阴脏寒，桂枝加桂枝汤，生姜甘草，补脾胃而散太阴，桂枝疏木而升陷。

论：脉与病的诊断与治法

　何为阴脉？脉法三十二，凡脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。另外还加一个迟脉，此为脏寒之象，也为阴脉。　

没学医案以前，我知道“伤寒”，是所有病的病理之后，只要见阴脉，就偏向于用附子扶阳，但做医案以后，发现好多阴脉，不用附子也能愈，未必就一定非要用附子，如脉见沉紧的苓桂术甘汤，不用温阳之法，而用泻水之法。沉为里阳之虚，紧为少阴内寒，不用附子者，是因症为水气之象也。脉象为阴，而症象为水，所以不用扶阳抑阴，而治其病象以泻水。还有本条脉见沉迟的桂枝加桂汤，不用附子温阳，以治其沉迟之阴脉，而用桂枝加桂，升清阳之脱陷，清阳升达，脉自不沉，胃气下降，少阴化温，自然不迟。脉象为阴，症象为木冲奔豚，所以不用扶阳抑阴，而治其木象之郁冲。病见阴脉，不用扶阳，也能治愈的另一点依据，就是脉有十变之论，十难：一脉有十变者，何谓也？然：五脏各有邪，刚柔相逢，故一脉有十变。此就是五脏之脉偏见的意思。如沉迟，沉弦，脉濡等。脉有十变，症有阴阳之象，又有外感与内伤之别，加上人本气之虚实，所以中医辨症论治，必须望闻问切，只有掌握了四诊合参的核心，方能保证更有治病疗效。

有一个网友在群里问诊，巧合是我附近的，父亲病前列腺炎小便不利，大便滑泄、下肢水肿，而这些证象，都是阴证（水气），但此脉是重按有力，不为虚脉，水气病见此脉象，没想不透细节医理，没有想通，但此病大论，我知道这是伤寒病，就开了五付真武汤加味人参，即能利小便泻水，又能扶阳治本。网友也没有回复药后效果如何，我过了四五天追问才说，药后仍然小便不利，大便下利的反更利害，并且只吃了三付，不敢吃了，这时我想到改用五苓散，散剂改为汤剂，这也同苓桂术甘汤之义了，药后又追问，得到回复小便渐利，大便滑泄渐止，此治法是泻水，法是找对了，嘱其坚持用就能通治好，再后来也没有追访了。这个病如果是有经验的老师开方，一诊就用泻水之法，很快就能治好，连患者自已都知道，只要小便通利了病就好了。病机核心就在小便不利，但此为水气病，而真武汤的小便不利，只是一个症。水气病，小便通利，水有泻路，病自然就好了，所谓的前列腺自然也好了。正是这个病例，用方无效，反大便更泄，让我恍悟，附子扶阳法与茯苓泄水法，此二法的区别，水气病与虚寒病，此二病的区别，小便不利是水气病与小便不利是真武症，此病与症的区别。这点仅有经验，在以后的学习医案和注解医案中，能分的更清更细。

４奔豚——姜佐景医案

周右，住浦东初诊气从少腹上冲心，一日四五度发，发则白津出，此作奔豚论。

肉桂心一钱 川桂枝三钱 大白芍三钱 炙甘草二钱 生姜三片 大红枣八枚

二诊投桂枝加桂汤后，气上冲减为日二三度发，白津之出亦渐稀。下得矢气，此为邪之去路，佳。

肉桂心一钱半 川挂枝三钱 大白芍三钱 炙甘草三钱a生姜三片 红枣枚厚朴钱半 半夏三钱

三诊气上冲，白津出，悉渐除，盖矢气得畅行故也。今图其本，宜厚朴生姜甘草半夏人参汤加桂。厚朴三钱 生姜四钱 半夏四钱 甘草三钱党参三钱桂心一钱 桂枝二钱，服后痊愈。《经方实践录》

论：木郁上冲，则为奔豚，不能上冲，则陷下而行其疏泄之令，则白津出，此是白津者，就是乳糜尿之义。少阴十七，若小便色白者，少阴病形悉具，此为下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。寒疝一，寒疝绕脐痛，若发则白津出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。白津者，即白淫之类。此见少阴之寒象，不治少阴而治风木之郁冲，不是用附子温阳，而是用桂枝升清阳之脱陷。少阴本藏，木陷而疏泄，则少阴不藏，木气升达，而不疏泄，则少阴自藏。此白津之乳糜尿，在少阴脏病，是为寒象，在奔豚病，则为木气疏泄，少阴失藏之象。桂枝升清阳之脱陷，以疏木气而止泄，则助少阴之藏，而不是用附子温寒以藏气。

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