房颤的分类、临床表现和危害性；房颤如何治疗？房颤如何抗凝？

心房颤动，简称房颤，是最常见的心律失常之一。房颤可见于各种器质性心脏病、高血压、甲状腺疾病及老年人群，也的房颤病因不明。

一、根据其发作特点和持续时间，房颤可分为：

初发房颤：首次发生的房颤或发生时间不明的首次发现的房颤，呈阵发性发作，可自行缓解。

阵发性房颤：房颤反复发作，一般持续时间＜7 d，常能自行终止，但反复发作，最常见的为48 h内转复。

持续性房颤：持续时间＞7 d的房颤；房颤持续存在，不能自行缓解，需要药物或电击才能转复为窦性心律者；

永久性房颤：不能终止的或终止后很快复发的，或患者没有转复愿望的病程超过1年的房颤。
二、根据有无基础心脏疾病分为：

病理性房颤：房颤同时伴有心脏瓣膜病、冠心病等器质性心脏疾病或其他能够引起房颤的疾病如高血压、甲亢等；

特发性房颤: 也称孤立性房颤，没有发现器质性心脏疾病和其他能够引起房颤的基础疾病，特发性房颤往往发生在年龄较轻的患者，多数小于50岁。

三、 房颤的临床表现和危害

1、房颤的临床表现：
有些房颤患者没有任何感觉，患者也不知道，而是在体检或者是因其他疾病就诊而发现的房颤；有些患者会有以下症状：
心慌胸闷： 患者能明显感觉到自己的心跳、能够感觉到心脏跳动加快、感觉心脏跳动紊乱没有规律；同时还会感觉到胸闷、胸痛、压迫感或者心前区不舒服感；
气短乏力：在轻度体力活动，甚至在休息时患者都会感到疲累、乏力，感觉呼吸困难；有些患者还会感觉到轻微的紧张；
头晕眼花：有些患者感到头晕眼花，眩晕发作，甚至会发生晕厥；

2、房颤最大的危害是：在心房内形成血栓。
房颤超过48小时，心房丧失收缩功能，血液很容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓一旦随心脏搏动脱落后可随着动脉血液流至全身各处：如果血栓进入大脑，就会使脑部动脉血管堵塞而导致脑栓塞，房颤患者的脑栓塞的生率比非房颤患者高出4~5倍，死亡率也超过25%；如果血栓进入冠状动脉，就会发生心肌梗塞，如果进入肾动脉就会导致肾动脉栓塞；如果是在外周动脉，很容易发生肢体动脉栓塞，严重者甚至需要截肢；在这些血栓栓塞性疾病中，脑栓塞是最为严重的，房颤患者脑卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血压病、糖尿病、冠心病、心衰、左心房扩大；房颤患者，心脏泵血量要下降30%以上，心脏储血能力也会下降，快速房颤还可能导致急性心力衰竭，如果不及时正确处理，会导致患者死亡；

四、房颤的治疗主要包括
（一）、复律并维持窦性心律治疗：房颤复律是使患者从不正常的房颤心律恢复到正常的窦性心律的方法，包括药物复律和电复律两种方法，也有一些患者会自动恢复窦性心律；复律以后有些患者需要继续口服药物以维持窦性心律，以防房颤复发。

1、药物复律：是应用口服药物治疗达到恢复窦性心律的目的。

因初发房颤在48小时内大约有60%自行恢复窦性心律），所以对初发房颤在48小时之内的可以先观察，也可采用普罗帕酮或氟卡胺顿服进行复律治疗。房颤已经持续大于48小时而小于7天者，可静脉注射氟卡胺、多非利特、普罗帕酮、伊布利特或胺碘酮等药物进行转复治疗，成功率可达50%。对于房颤发作持续时间超过7天（即持续性房颤），比较有效的药物转复药物是胺碘酮、伊布利特、多非利特等药，但是转复效果较阵发性房颤大大降低，一般采取电复律。

2、电复律：是指用两个电极片放置在病人胸部的适当部位，通过除顧仪发放直流电电击心脏，重新恢复心脏的窦性心律。电复律适用于：

1）、并发紧急情况的房颤：如心肌梗死、心率极快，低血压。心绞痛、心衰等；
2）、房颤症状重，患者难以耐受时；

3）、上次电复律成功，未用药物维持而又复发的房颤；

电复律不是一种根治房颤的方法，病人的房颤常常会复发，很多病人在复律后需要仍然需要继续服用抗心律失常药物来维持窦性心律，即便如此还是有相当一部分患者不能维持窦性心律；而且用于维持窦性心律的抗心律失常药物的副作用也都较大，以常用的胺碘酮为例，可出现新的心律失常、甲状腺异常、肺纤维化等多种副作用，因不能忍受的副作用而导致停药者要占12%，导致新的心律失常发生率占2%发生用状腺功能异常者占8.4%。
3、复律患者的抗凝治疗：见下文详细介绍

（二）、控制心室率治疗：
如果患者房颤不适合复律，或复律未成功，或复律后房颤复发，则应进行控制心室率治疗，使静息时心室率小于80次/分，中等度活动后心室率小于110次/分，并同时根据CHA2DS2-VASc评分结果来决定是否进行长期抗凝治疗。控制心室率可以尽可能降低房颤引起的心脏功能紊乱及临床症状，常用药物包括：

1、β受体阻滞剂： 最有效、最常用、也是常常单独应用的药物，常用的有酒石酸美托洛尔、富马酸比索洛尔等；

2、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂; 常用的是维拉帕米和地尔硫卓；
可有效用于房颤时的心室率控制，尤其对于运动状态下的心室率的控制优于地高辛，和地高辛合用的效果也优于单独使用。尤其多用于无器质性心脏病或左室收缩功能正常以及伴有慢性阻塞性肺疾病的患者；

3、洋地黄： 在紧急情况下控制房颤心室率的一线用药，目前临床上多用于伴有左心衰时的心室率控制；常用的口服制剂是地高辛，常用的注射制剂是去乙酰毛花苷；

4、胺碘酮： 可降低房颤时的心室率，不建议用于慢性房颤时的长期心室率控制，只是在其他药物控制无效或禁忌时、在房颤合并心力衰竭需紧急控制心室率时可首选胺碘酮与洋地黄合用。

（三）、房颤的抗凝治疗：

1、瓣膜性房颤的抗凝治疗：
对于瓣膜性心脏病引起的持久性房颤，无论患者是否进行心脏瓣膜置换手术，除特殊情况均需要应用华法林进行抗凝治疗。机械瓣（金属瓣）瓣膜置换术的患者，术后需终生使用抗凝治疗。

2、房颤复律患者的抗凝治疗：
对于非瓣膜病变的房颤患者，如果采取节律控制策略，即通过药物或非药物方法恢复窦性心律，如射频消融、冷冻球囊消融、电复律等等，复律前需要抗凝治疗3周，复律后继续抗凝4周。 血栓栓塞是复律治疗的严重并发症之一，无论是电复律、药物复律，还是自发复律都是如此。电复律前后未抗凝者栓塞发生率为5.3% ，接受抗凝治疗的可降低至0.8% 。 血栓栓塞事件甚至可发生在复律10天以后，但多数事件发生在复律后的最初72小时，是复律时左心房 （左心耳）内新鲜血栓脱落的结果。 新鲜血栓至少需要两周才能稳定并开始机化，因此复律前应至少抗凝3周，一般经过3~4 周抗凝后血栓缩小甚至消失。 恢复窦性心律后，左心房尤其左心耳收缩功能往往难以迅速恢复（称为左心房顿抑现象），功能失调可能持续存在3周左右，此期间仍可形成新的血栓或者原有血栓延展扩大，并脱落导致体循环栓塞，因此在复律后应抗凝4周。 药物复律与电复律一样存在体循环栓塞的风险，抗凝的原则应是一样的。

房颤持续时间小于48小时，这类患者复律导致脑卒中的风险非常低，复律前一般无需食管内超声检查或抗凝预防，直接进行复律。但对高危患者，如既往有脑卒中病史或者伴心功能不全，可采用肝素抗凝并行食管内超声检查筛查血栓，或华法林抗凝3周后电复律，即使不进行食管内超声检查筛查，在复律前也应该使用肝素抗凝，维持APTT 在50~70秒或采用治疗剂量的低分子肝素治疗。

房颤持续时间超过48小时，除非紧急复律，应口服华法林至少3周后开始复律，包括药物复律和电复律。复律前3周和复律后4周预防性应用调整剂量的华法林，维持 INR在2~3之间。 如果食道超声检查未发现血栓，为减少房颤复律前的有效抗凝时间（至少3周），也可应用低分子肝素皮下注射每日2次，每次100 IU/Kg，同时开始口服华法令每日3mg，3~5天后进行药物或电复律，这样可缩短复律前准备时间，可使心房机械功能恢复提早，但复律后仍然需要口服华法林抗凝4周；如果食管超声发现房内血栓，患者又无紧急复律的情况，应至少抗凝4~6周后复查食管超声，当血栓消失或变小、机化并稳定附着后方可开始复律治疗；
3、房颤 紧急复律患者的抗凝治疗：
如果心房颤动持续时间超过48小时，出现血流动力学不稳定或食道超声见可疑心房内血栓而需要紧急电复律或药物复律的患者，专家建议应使用静脉肝素加短期口服抗凝剂治疗；
心房颤动急性复律时，一般情况下先静推肝素5000单位，然后每小时800～1000单位维持，维持活化部分凝血活酶时间(APTT)在50～70s，即正常的2倍左右，开始启动复律治疗；如果心房颤动伴快速心室率危及生命时（例如房颤伴预激旁路超短不应期、或急性心肌梗死、或严重心力衰竭），可直接静推肝素1.7mg/Kg迅速全身肝素化，并立即电复律挽救生命；心房颤动急性复律成功后，低分子肝素与华法令可重叠应用3～5天或更长时间，直到INR达标后停用低分子肝素，然后继续抗凝4周；
即使复律成功后，如果CHA2DS2-VASc≥2分的患者也应进行长期口服抗凝治疗

（四）、非瓣膜性房颤患者是否接受抗凝治疗？

这取决于房颤患者的脑卒中风险，临床上通常使用的是CHA2DS2-VASc评分。

房颤病人如果有下列情况，：1、心力衰竭/左心室功能不全(1分)；2、高血压(1分)、3、年龄 ≥75岁(2分)、4、糖尿病(1分)、5、脑卒中／短暂性脑缺血或血栓栓塞性疾病(1分)、6、血管性疾病(1分)、7、年龄 65岁～74岁(1分)和8、女性(1分)；

男性房颤患者≥2分和女性房颤患者≥3分，为栓塞的高危患者，在无禁忌的情况下，均需接受抗凝治疗；对于 CHA2DS2-VASc评分为1分的男性患者和2分的女性患者为栓塞的中危患者，可考虑应用新型口服抗凝药，也可以结合具体病情由医生和患者协商，在权衡风险／获益之后，再决定是给予抗凝治疗还是给予阿司匹林抗血小板治疗；而除女性外无其他卒中危险因素的栓塞低危患者，不需要抗凝治疗。抗凝治疗一定要有专科医生指导，抗凝过度可能导致出血，抗凝强度不够则没有预防作用，如果应用华法林抗凝则需定期检测国家标准比值（INR），特别是用药初期，需要反复抽血化验，使INR维持在2~3；华法林的作用很容易受到其他药物或饮食的影响，剂量的调整不好掌握，因此许多病人不能长期坚持。如果选择达比加醇、利伐沙班等新型口服抗凝药则无需监测INR，而且可降低脑出血的风险。

CHA2DS2-VASc评分：

（五）、对于非瓣膜病的房颤患者，如果抗凝治疗有禁忌或虽经积极抗凝治疗仍发生脑卒中或体循环血栓栓塞，可考虑行左心耳封堵术，即应用特殊封堵装置将血栓“关在左心耳里”。

（六）、房颤的导管消融根治术：

近几年，导管消融根治技术已相当成熟,广泛应用于频繁发作症状严重的阵发性房颤,以及伴有脑卒中高危风险的持续性房颤的治疗.导管消融根治术技术是通过经皮穿刺经过静脉将特殊的导致送到心房和肺静脉的连接部位，这些部位就是房颤的病灶所在部位，再通过导管发放射频或采用其他能量让局部组织坏死，从而达到根治房颤的目的；和药物治疗相比较,最大优势是如果手术成功可以根治房颤,不需要终身服用抗心律失常药物.房颤患者老人居多,且多合并多种心血管疾病，研究表明75岁以上患者接受导管消融治疗与年轻患者成功率相当,不良反应事件的风险并未增加；研究证实对于持续性房颤患者,在维持窦性心律方面,射频消融治疗显著优于药物治疗；
房颤导管消融根治术的适应症：发作频繁、症状严重的阵发性房颤；症状严重的待续性或慢性房颤；虽无症状，但有血栓栓塞危险因素的房颤患者。

房颤导管消融根治术后仍应规律抗凝≥2个月，在远期抗凝治疗方面，无论房颤消融是否成功，指南推荐CHA2DS2-VASc≥2分的患者进行长期口服抗凝治疗；对于消融手术成功，长期维持窦性心律的患者，如果不愿意长期抗凝治疗，也可以考虑其他的治疗方案；

目前在北上广等发达城市的医疗中心，绝大多数房颤患者都可以进行导管消融根治术，而且手术成功率也很高；