中医脉诊与辨证开方结合的一点体会
（注：本文中部分内容摘自很早以前一封来信，作者是一位中医，内容参照为医管家辨证仪早期版本里的中医诊脉功能，现行版本已大大加强了中医脉诊的智能识别）
青浦 陈景崇
看电视剧里郎中诊脉看病的一幕幕场景，深感中医脉象的神奇。抱着求知欲望去买了《濒湖脉学》等脉学书籍，翻来覆去一遍又一遍看，也试着摸自己和别人的脉，但怎么也区分不出这个脉与那个脉有何不同。想搞清楚脉象是一件绝活，大概我们凡人的手指触觉没有郎中高手那般敏锐，自己想想也就心冷意灰了。
后来一次偶然参观展览会，看到中医脉象仪能够测量显示自己手腕的脉象，再次勾起学习脉象的愿望。以后有机会拜访了一名上海的老中医，在其推荐下，试用购买了一台的名为“医管家多功能辨证仪”（原保健仪）的仪器，区区一台小机盒连接电脑就能使，新颖功能还真不少，其中就有我感兴趣的脉诊功能，摸索了个把月，渐渐就搞懂许多脉象的道理。特借此意兴盎然之际写心得以供中医脉象爱好者共享。
翻开《濒湖脉学》“浮”这一章，“浮脉，举之有余，按之不足。如微风吹鸟背上毛”，“如水漂木”。先前看时就傻眼，不懂“举”、“按”、“微风吹”、“水漂木”跟脉象有什么关联？现在看了脉象图才明白，“举之有余”即是轻轻按手指就感到较大的脉搏搏动，“按之不足”即是重重按下手指感觉不到脉搏搏动。“微风吹”、“水漂木”是描述语。 “举”的按压力大约小于40mmHg，就感到较大的脉搏搏动，而“按”压力超过40mmHg以后脉搏搏动越来越小以至感觉不到。具有这样属性的脉象就称为“浮脉”。
接下去看《濒湖脉学》“沉”这一章，“重手按至筋骨乃得”。这句好理解，轻取不应，重按乃得，正好与浮脉相反。手指要用力按（大约须大于80mmHg）才能感到较大的脉搏搏动。 而轻按是感觉不到的。具有这样属性的脉象就称为“沉脉”。 换句话说，如轻按能感到搏动，就不是“沉脉”。
看《濒湖脉学》“迟脉，一息(一呼一吸)三至，去来极慢”。古代没有钟表，只好一呼一吸计算脉搏搏动次数。一呼一吸三次搏动即是“迟脉”。换算到现代钟表，可认为每分钟搏动少于50次的即是“迟脉”。
《濒湖脉学》写道“数脉，一息六至”。一呼一吸六次搏动即是“数脉”。换算到现代钟表，可认为每分钟搏动90次～120次的即是“数脉”。
理解了“浮脉”、“沉脉”、“迟脉”、“数脉”属性，用手指仔细“举” “按”，依靠现代钟表计算脉搏搏动次数就容易判断脉象。最困难地是判断滑脉、弦脉等脉。一般人依靠手指触摸脉搏无法区分滑脉、弦脉。 例如滑脉，脉象医书定义是“往来前却，流利辗转”(濒湖脉学)。又如弦脉，脉象医书定义是“端直以长，如张弓弦。（濒湖脉学）”。
用手指诊脉对一般人而言，是感觉不到“流利辗转、应指圆滑”与“端直以长，如张弓弦”。随你怎样仔细地摸呀按呀搭呀自己的脉，觉得总是那样地搏动。但是观察脉象图却容易辨别滑脉和弦脉。只要掌握滑脉和弦脉的波形特点，再观察脉象图却容易辨别了，不光这两种脉象，所有的29种中医脉象，只要转成图形就可以简单明了的判断，这也是医管家辨证仪测试脉象的原理。(现行版本已不用人眼判断，电脑相应程序会自动得出脉象结果。）（见下图)
滑脉，中医教材里这样定义：滑脉为阳中之阴，其形往来流利圆滑如珠应手。常人可见此脉。邪盛脉滑之时，多为里有热，有痰，表里俱热，宿食等证。如果按计算机识别图像大致如下图：
从病机上讲，脉滑为里热，因热邪深伏于里，阳气反不能达于四肢，故手足厥冷，所谓“热深厥亦深”内经曰：“阳极似阴”者此之谓也。但厥有寒热之分。必须全面辨别脉证的寒热虚实;寒厥者，身无热恶寒安卧，引衣被，小便清白，下利，苔白口和，脉微细等一派虚寒证与四胺厥逆同时出现；热厥者， 胸腹灼热、恶热、口渴、烦燥，神昏谵语，揭衣去被，小便涩大便秘脉滑等，系列里热证与四肢厥逆同吋出现。本条提出辨别要点在于脉滑，结合他证则知其厥为里热，系“真里热，外假寒”之证，故仲景采取治本之法，而用白虎汤清其里热为治。
临证之际，对典型的白虎汤方证辨证不难理解，因为它俱有大热大渴大汗脉象较为洪大等“四大”特征。但对“热深厥深”、挟湿或“湿温”等证，往往难以掌握。曾于1977年8月8曰，当时北京地区流行性感冒较多，有一体壮男性曹x峰，年38岁，于西苑鸭场工作，发热五天均于39C以上，发热不恶寒，热甚手足凉有汗热不退，口渴不明显，头身作痛，不欲食，大便呈粘糊状而量少。舌苔黄腻，脉象滑大而数。胸透、血尿便常规、肝功等均正常》自服“解热药”及来过我院门珍，服银翘散加减及桑菊饮等均未效。余细辨其脉证，乃湿温为患，随忆起赵锡武老师治疗“湿温”经验，取苍术白虎汤加味，苍朮15克生石膏60克知母12克粳米9克甘草9克滑石30克芦根25克藿香9克佩兰9克。患者服一剂药（中午及晚间二次）后，至当夜10点体温降至37.8℃，后夜3点37.4℃，翌晨8点30分降至37℃。连服二剂复诊，热退未发，身凉脉静汗消而愈。黄腻之苔明显消退，随于调理脾胃为其善后。赵锡武老师，昔年即用苍龙白虎汤治疗“肠伤寒，付伤寒，流行性感冒”等“湿温证”,余等学后验之，每多获效。
如果滑脉和数脉结合呢？伤寒论里256条“阳明少阳合病，必下利……脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。”脉滑数，滑疾，均为里热宿食,只有脉象上帮助区别。脉率而言，数为一息六至,“疾”者急也,疾为一息八至。可见“数”与“疾”是快脉中之程度不同而已。256条“阳明少阳合病,”三阳证一般并不下利，今见“下利”，同时脉见“滑数”者，可能在未病以前即有宿食，更加新感而化为实热。实热而利者，系热结旁流。在条文中亦指出；“脉滑而数者，有宿食也。”故可用大承气汤攻其宿食。这亦符合内经“通因通用”的精神。
214条“阳明病，谵语、发潮热”，同时脉见“滑疾”，亦为宿食, 是阳气偏盛阴气受损的表现。若脉沉迟有力，为燥屎严重，宜用峻下法，今脉滑疾是说明大便已鞭，而尚未燥坚，故文中提出用小承气汤下之即可。
再来说说常见的沉脉。沉脉，为单因素脉象，属阴脉。一般常以兼脉出现。 以波幅趋势P-h图为判断要点。沉脉，重手按至筋骨乃得(濒湖脉学)。 沉脉的最佳按取-波幅趋势呈渐升型。轻取不应，重按乃得。指脉搏显现部位深沉。轻按、中按时脉不明显，重按时脉象有力。手尺部脉形较寸部显著。 脉的长度可及三部，不含有脉的宽度、脉率及脉形等因素。
沉脉脉图特征：
健康者沉脉图形表现为沉缓脉图形，主波幅常较正常脉的略低。
受时令影响，沉脉图形表现沉而轻弦脉象图形。
拿伤寒论做例。文中一共出现了多处结合沉脉的辨证：
1、里虚寒证：
〃病发热头痛、脉反沉、若不差、身体疼痛、当教其里，
四逆汤。”（92）
“少阴病脉沉者、急温之，宜四逆汤。（323）
“少阴病-身体痛、手足寒、骨节痛、脉沉者，附子汤主
之。”（305）
沉脉主里属阴，一般而言多为里虚寒证之脉。自从仲景以后，关于沉脉的研究有新的发展，目前多数著者认为沉而有力为里实热证，沉而无力为虽虚寒证。所谓里虚寒证是从两个角度来看：其一是从病邪的角度来看，是阴寒之邪偏胜：其二为从机体正气看，则多为素体阳虚，或阴阳俱虚的虚弱体质而言。故曰：“实则邪气实，虚则正气虚。”92条的沉脉，出现于发热头痛，身体疼痛的情况之下，如单从发热头痛来看，是厲表证，按一般疾病发展规律而言，理应出现浮脉，今反出现沉脉，是里阳不足的虚寒表现。“若不差，身体疼痛”是暗示经过医治而不愈，身体仍痛，此身体痛有表、有里、有寒、有热，参阅35条麻黄汤证的身体疼痛与脉浮并见,是属表证，解表即愈。本条之身疼痛，不但经过按表证治疗而未愈，且与沉脉俱见，可知为里虚寒证。故仲景用四逆汤救其里温其阳。在本条中，沉脉对鉴别表里寒热虚实，实属重要，此为证从脉解之典范。可见本条虽在太阳篇，而提出里虚寒证，则更有重要意义；此为告戒吾人，切莫一见表证，不参其脉，即轻用攻表之法。误之则变证百出矣。
323条“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。〃此脉沉见于少阴病，脉证相符，是较为典型的里虚寒证。少阴病阴阳俱不足，尤以阳虚为甚，故在少阴篇之首条即指示出“少阴之为病，脉微细，但欲寐也,”（281)。本条冠以“少阴病”三字，以代表281条的典型脉证，加之脉沉，则里虚寒之甚可知，故急取四逆汤回阳救逆之法。仲景强调说：“急温之，宜四逆汤。”
305条之体痛关节疼与脉沉手足寒俱见，亦厲里寒，故用附子汤温其经脉，其痛可止。
92及323条亦皆为里虚寒证，但有挟表不挟表之别。所谓虛寒证，如前所述应从病邪与肌体正气两方面着眼，例如素体阳虚之人，感受外邪时，与常人情况不同，因肌体缺乏对疾病的抵抗能力，即肌体的防御机能较差，亦即所谓正气虚衰之时，风寒之邪可以直中其里；反之，如果肌体正气旺盛，虽受风寒，也只伤肌表，且正气立即与之搏斗而产生正邪分争的典型表证。
2、表证里虚：
“少阴病、始得之、反发热、脉沉者，麻黄细辛附子汤
主之。” （301）
3、里实热：
“伤寒四五日、脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗,津
液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。”（218）
301条的脉沉是里寒，始得之反发热是表证实际上就是虚人患外感，亦即内经热论所说的“两感证”少阳少阴俱病。一般表证理应解表，但因其人阳虚而见沉脉，故仲景用
“温里解表”之法，方选麻黄细辛附子汤为治。从而为后人治
疗阳虚外感树立典范。
3、里实热证：
“伤寒四五日、脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗,津
液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。”（218）
如上所述，一般而言沉脉多主里，为里阳虚之阴寒证为多，或里虚挟表。但也有例外，所以218条又提出“伤寒四五日，脉沉而喘满”的证治。沉为在里，喘满为阳明证，此乃 阳明里证，应从阳明里证治疗才为正治。反之，如妄发其 汗，则“津液外越”，结果“大便为难。”虚里实之证；表 虚发汗出，里实则大便难的阴虚阳胜之证。如久而不愈，则 可化为实热而“谵语”知此脉沉是里实热证。所以后世有“沉而无力为里虚寒，沉而有力为里实热〃之说。喘证之辨，有表有里，切莫一见喘证，只知太阳不晓阳明，反之亦然。太阳病是无汗而喘，且与脉浮紧等系列表证俱见，本条之喘是与脉沉腹满等阳明里证俱见矣。
临床实践之际，对前述之92条，323条四逆汤证、305条附子汤证及301条阳虚外感之麻黄细辛附子汤等方征，结合其脉象，均不难理解唯对218条的“里实热证”较难体会。曾看到一案例： 1953年春季，余于吉林省群众医院主管内科病房尚未习中医时，遇一很趣味病例，患者李x男性，身材粗壮，年30余运搬工人。发热40℃上下一周余，虽经用阿斯匹林、非那西丁、匹拉米董、A P C与中药等解热镇痛剂，多次发汗其热不退而急诊住院、入住院后作“发热待诊”进行临床观察曾查血尿便三大常规多次、肝功及肥达氏反应等均为阴性， 观察四五日后体温上午39.0℃许下午可达40.0℃，伴以胸满气促，腹满不适，睡中谵语，大便近十日未排。随投蓖麻油10.0毫升顿服后仍未排便、翌晚巡视病房之际，值班医师云：“患者仍胸腹满闷，大便未排，气促较甚随嘱再与 50% 硫酸镁40毫升以通其便。又于翌晨，晨会交班护士云：“李某昨夜排出大量之便，其臭异常，因便多而污及被褥。然体温降至36.0℃许”。此后又观察3—4日，体温降后未再升，而诊为“感冒”出院。当时余等医护均不理解，今再观之实属汗后伤津所致之里实热证”也。惜之，彼时不认脉象。
除了这些常见脉，还可以根据脉象对病人的预后做处理，比如：
在肺炎恢复期肺X线阴影不消除，此时脉象如为细涩等脉，使用活血化瘀药则可在很短时间亦即数日内消失阴影；如为虚脉就应用补气药为主。
白细胞偏低病人脉象一般是细弱少力的当用补法。
白血球升高多属炎证，脉出现滑数大有力等等，多应使用清法治疗。
CT检查脑萎缩的病人，如脉涩弱则症状重，脉弦滑则症状轻等。
肝炎患者的脉象和脉图随中医辨证分型不同而有不同，湿热型以滑数或滑为主，肝郁气滞型以弦脉为主，虚证型以沉、细、弱、湿等脉为多见。在肝炎后期或慢性肝炎如脉象出现弦细少力的情况则五味子等补阴药对恢复肝功能就较好，如出现滑数或滑缓有力等湿热证脉象，则补阴药效果差或不易接受。
以西医抽血化验为例，如同为GPT肝功能不佳，从中医的脉象上看有力、有神、有胃气的，此种病例疗效是好的，反之肝功能的问题虽较佳于前者，但从中医脉象证候上看非常不好，这类病人疗效决不会好。其他急慢性各种疾患大体亦不外乎如此。
某医院257例肝病患者脉图主波高度按肝阳上亢、肝胆湿热、肝气郁结、肝郁血虚、肝血亏虚顺序依次下降。
临床诊断，一种脉象，可以在很多种病中见到；而一种病，也可以见到很多种脉象。脉症相符和基本相符的是大多数，舍脉从症的是少数，也有部分脉症相反的病例。由于病理和生理的复杂性，单凭脉象识别病证仍有其局限性，估计大约50％的疾病可以从脉象上判断出来。中医诊脉必须与病史相配合应用，才能正确地发挥作用，如果孤立地应用诊脉，是难免发生错误的。因此中医提倡望、问、闻、脉四诊互参，再加穴位诊断，必要时有针对性的进行抽血化验、B超、X、CT、核磁共振和肝肺穿刺等检查。中西医会诊综合分析判断，这样可以防止片面诊治之失误。