【案例分析—心力衰竭】张某，男，54岁

【案例分析—心力衰竭】
张某，男，54岁

【主诉及病史】喘咳近20年，加重伴心悸、水肿、尿少1个多月。咳喘已约20年，症状时发作，时缓解。
症见：呼吸喘促，不能平卧，心悸胸闷，动则加重，痰多而稠，不易咳出，小便短小频数，全身水肿，以下肢为甚，面色黯淡无华，舌质淡 黯，舌苔黄白厚腻，脉虚数无力。

【辨证】 心肺肾气虚，痰瘀阻滞
【治法】养心强心，兼顾肺肾，活血化痰
【方药】补肺汤化裁
红参、黄芪、蛤蚧、泽泻、沉香、核桃仁、紫菀、五味子、白石英、车前子。3剂。水煎服，每日1剂。
二诊：气喘渐平，心悸好转，仍小便不利，于上 方去镇纳逐饮的五味子、紫菀、核桃仁、白石英，在双补肺肾的基础上，加宣肺利水的麻黄、桑白皮。再予10剂。

三诊：喘平肿消，胸部舒适，纳差食少，大便不黯，舌苔白，脉虚无力。病有好转，改用补肺汤合参苓白术散化裁为治。 红参、黄芪、当归、茯苓、白术、炒扁豆、木香、砂仁、陈皮、神曲、谷芽、泽泻。10剂。水煎服，每日1剂。

服药后纳食增加，大便正常，气喘、心悸亦无加重，病情暂告缓解。又用补肺汤合六味地黄丸加减为丸，嘱患者长期服用，此后随访2年病情稳定。期间咳喘虽时有发作，但发病程度均较轻。

【小结】
对于心力衰竭属阳虚的，不少患者并无明显畏寒等症状，其证候如何确定?林老认为辨证的关键是看舌象、脉象，在舌象、脉象中，有时又以其中之一为虚寒征象的，辨证时也需重视。如本例中舌象表现即为阳虚阴寒、血凝瘀滞，所以虽脉象为 弦虚，也应从舌象来辨证，即使从其弦虚之脉分析，也可为寒证、为瘀血、为阳气亏虚。所以结合舌象和症状，不难辨为阳虚。在临床上，表现为心气虚者，虽尤寒证，但心气虚则不行， 心阳不温则不通，故治疗上也应该以通阳为治。然而心气虚毕竟 不是阳虚内寒之证，所以在用药上应以益气为主。