实操系列丨焦建军主任解答医保结算清单主要诊断选择难点！

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前言

近期，《DRG变量》联合艾登科技，诚挚邀请了国家卫健委医院管理研究所研究员、国家医保局技术指导组清单标准组组长焦建军主任于10月15日、10月22日 在“大咖面对面·系列线上直播课”上作题为“DRG支付改革下「医保结算清单」权威解析”主题授课演讲（每场时间为2.5小时 0.5小时问题解答）。

本文为第二场直播的部分精华内容，希望帮助更多医院同行解答填写医保结算清单的疑问，如有错过第二场直播的老师，还可点击文章系列知识丨医保结算清单填写规范解读：各类数据指标代表什么？进行简单回顾。

在10月22日，「医保结算清单」权威解析直播会上，焦建军主任表示，虽然目前「医保结算清单」的试点城市稳步推进这项政策，但是具体进入到医疗机构的技术实操层面，仍旧面临很多问题，比如：

◆ 医保结算清单的主要诊断选择原则和现行病案首页主要诊断选择原则不一致，如何解决？在付费中应该以哪种原则为准？

◆ DIP试点城市，医保结算清单要求填写呼吸机使用时间、手术及麻醉开始和结束时间、输血类型和数量等，这些和DIP结算有直接关系吗？也就是如果不填写或填写不正确影响DIP入组吗？

◆ 对于病案首页诊断遵循疾病危害程度最大、医保结算清单遵循医疗资源消耗最大原则，能否具体举例说明一下有何差别？

◆ 另外，上传病案进入分组器后，分组反馈发现高倍率、低倍率病例的，该如何处理？

对此，焦主任表示，当填写医保结算清单出现这些问题的时候，可能与主要诊断选择，其他诊断，手术操作的填报要求等因素有密切的关系。本文对焦主任直播上的问答进行简单整理，分享给大家：

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 问：  临床编码转换为医保版编码，这个工作是医院做还是医保局做?按照医保清单的规范，清单上是显示为医保版编码的，那就是转码需要医院自己转码?

如果是医院自己转码，技术不够时，可否直接运用医保局下发的映射表版本?编码映射工作由医疗机构来做，怎么保证规范和标准的统一?

因为现在也在进行各类数据标准化，是否医保结算清单内填写内容都应该摒弃院内值域和编码字典，应当用医保局要求的标准值域及医保编码字典吗?

  焦主任：

其实这个问题早已给出了一个明确的要求，国家医保局在发布医保版，不管是1.0版本，还是2.0版本，都给出了字典库的映射，那么这个就不需要医院自己去摸着去做转码了，也就是说你可以下载即可，避免每家医院自己转码出错。

 问：  允许各地区对医保结算清单的字段内容进行增、删吗?

  焦主任：

删是不行的。如果是需要进行增是可以的，但是前提是刚才提到的，包括我们说有省略号的地方是可以的；而没有省略号的地方，如果要进行增项的话，更要跟国家医保局去报备了。

 问：  现在有很明确的住院诊断、其他诊断手术的填写要求，是否门诊慢特病也需要有一类要求?填写门诊慢特病和后住院诊断手术是否为一个2选1的关系?一份医保结算清单只能填写一类，当前很多医院并不清楚该类数据应当如何填写？

  焦主任：

首先，医保结算一次，就需要一份医保结算清单。如果这个病人是门诊慢特病的病人，那么你就需要用到一份医保结算清单。如果这个病人治完了门诊慢特病，他进行第二次住院，那么这时候也需要第二份医保结算清单，因此，这不是2选1的关系。

当然在填报的过程当中，如果是门诊慢特病的病人，你不需要填住院诊疗信息这一部分，如果是住院的患者，你也不需要去填门诊慢特病的信息。

 问：  如果肿瘤患者本次住院专门为进行联合治疗，各项治疗是否分别给诊断?联合治疗是否仅针对化疗，放疗，免疫治疗?其他比如靶向治疗是否同样原则把握?

  焦主任：

我不知道他的联合治疗是指的什么，比如说化疗 放疗 免疫治疗等等。这不是分别给诊断，而是这些各项诊断都要填进来，包括操作也是一样要填的。比如说主要诊断选择了化疗，后续的手术操作也需要填化疗了。

当然患者一次住院期间，如果有多个这种所谓的联合治疗，那么需要选择一个主要的诊断，不能化疗填一张医保结算清单，放疗填一张医保结算清单，免疫治疗填一张医保结算清单，这是绝对不允许的。只能把这三个里边选择一个主要诊断，为什么我刚才大家说放疗一般是选在DRG分组里边,一般来讲，各统筹地区的放疗组权重值比较高，这就是在合理的范围之内保证医院的利益。

 问：  对于一些肿瘤专科，化疗后出现骨髓抑制，继发感染的情况普通存在，感染出现的时间有可能在入院后48小时，如重症肺炎，这时候重症肺炎的入院情况如何选择?可否选择临床未确定或者情况未明?如果只能填无，那是否还能做为主要诊断? （有循证医学证明该院获得性问题的发生是难以避免的）这例患者是以骨髓抑制入院。

  焦主任：

在医保结清单里，还是强调了导致患者入院原因。如果病人出现了上述情况，首先来讲要考虑你的化疗作为主诊，那么这些并发症，包括肺炎等这些要作为其他诊断。

选择临床未确定或者情况不明，是在填写患者入院病情这4个选项时，给出的入院初步诊断是选临床未确定。

如果说情况不明，有可能是48小时内新发现的，那么这个时候就要选三了，选从入院病情的选项来讲是选三，如果除外了，这两种情况，就像他说的只能填无了。

根据题中括弧里提示，获得性问题的发生是难以避免的，那么患者都应该填化疗作为主诊断，因为导致他来的原因是化疗，所以化疗前对患者的评估是非常重要的。

当然还有另一种情况，晚期肿瘤的化疗跟常规的化疗是不太一样的。当时和血液科进行了讨论，这类血液病的病人说白了就是说你打一次化疗有可能这个病人有恢复的希望，也有可能打这次化疗一下病人就死了。所以这一类的化疗不属于题中描述的情况。

 问：  对于恶性肿瘤手术后患者，本次以'肺部感染'住院，那其他诊断应该怎么填?编'恶性肿瘤'肯定不行，术后多久可以编'恶性肿瘤手术个人史'?

  焦主任：

他第一部分选择肯定是对的。编恶性肿瘤肯定是不对的。术后多久可以编个人史，这可能要参照编码里边的相关的要求了。

 问：  病组反馈后，主诊断和主手术被调整后跟归档的电子病历首页就不一样了，是否有隐患?

  焦主任：

没什么隐患。在医保结算清单跟病案首页的一些差异里边也提到了，清单是医和保之间的一个交易凭证，那么也就是说医保结算清单是不给患者的。

 问：  您如何看一个MCC作为主诊断，但是无法入组伴严重并发症和合并症的DRG组，本身就是一个比较复杂的病种，因为做了主诊，可能导致实际付费标准偏低，实际价值无法得到体现。

  焦主任：

MCC里边的一个诊断是主诊，但是无法入组办MCC肯定是这样的一个问题。

第一，你在填写的时候应该按照规范来填写，也就是说不能说这个病给钱多，我就把它作为主诊，那个病给钱少，我就把它不作为一个主诊。但是如果真做了主诊断，你的所有填报都遵照规范里边关于诊疗信息的这些要求来填写，但是最终的分组的结果比你这份病历实际的医疗费用要低得多，所谓价值无法得到体现。

针对这种情况，国家医保局出台的医保经办规程里边也明确提，到包括新技术新疗法这些，可能在目前的DRG分组里边，并不能使你的价值得到一个充分体现。

因此对于全国各地的各医保局统筹地区，我们也提出了关于最终的一定的比例，比如说5%，有的地方可能会更高一点，7% -8%，最终的按项目结算，所以就出现了这类问题。

此时，可以跟当地的医保局协商，如果真的是医院的诊疗方案没有问题，数据填写也没有任何问题，确实出现了医院的医疗价值没有办法体现，实际费用真的是很低的情况下，这个是可以要求医保局按项目结算，但是这种比例一般不会太高，不会超过10%。

来源：DRG变量