RA患者千万要小心骨折，这两种治疗方法缺一不可！ | APLAR 2020
RA患者的骨质疏松风险评估及临床治疗管理尤为重要。
10月26日，来自中国台湾长庚医院的郑添财（Tien-Tsai Cheng）教授介绍关于类风湿关节炎（RA）相关骨质疏松和骨折的中国台湾经验。
RA是一种慢性致残性疾病，RA患者发生局部和全身性骨质疏松症风险明显升高，骨质疏松及骨折使患者生活质量明显下降、死亡率增加。郑教授等人开展研究纳入651位RA患者，结果发现骨质疏松和骨折是RA的主要合并症。
图2 调查研究发现骨质疏松和骨折是RA的主要合并症
自2008至2014年，一项全国性的调查研究总共纳入18992名研究对象，其中包含RA患者880名。研究发现与非RA患者相比，RA患者股骨颈和髋部的骨密度水平明显减低，骨折发生率明显升高，FRAX评分预测10年主要部位骨质疏松性骨折及髋部骨折概率更高。
图3 与非RA患者相比，RA患者骨折发生率明显升高
RA患者骨折风险高可能与多个因素有关，如病程、病情活动、使用糖皮质激素、生活方式、血清学指标以及药物影响等。郑教授等人研究随访3年，发现血清阳性RA患者有显著的骨丢失，骨质疏松症发生率及10年骨折风险升高，如同时存在多个自身抗体可能会加重对骨密度的不利影响。
图4 血清阳性RA患者骨密度更低，骨质疏松发生率及10年骨折风险升高
图5 在3年观察期中自身抗体数目对骨密度变化的影响
从2014年9月至2019年3月招募RA患者，记录其临床特征、骨密度和脆性骨折证据，研究期结束时重复测量骨密度。郑教授还进一步调查RA患者接受3年生物制剂/靶向合成改善病情抗风湿药（b/tsDMARDs）和传统合成改善病情抗风湿药物（csDMARDs）后骨密度变化。对总共388名参与者完成为期3年的随访，参与者按倾向评分匹配（1:2）分为b/tsDMARD+csDMARD治疗组和csDMARD治疗组，分别为92名和184名。3年后，b/tsDMARDs+csDMARDs治疗组股骨颈、髋和腰椎关节的骨密度水平较稳定（P=0.09，0.15，0.87）。但是，csDMARDs治疗组发现有明显的骨密度水平下降（P=0.045，0.001，0.004）。此项研究认为长期b/tsDMARDs治疗对RA患者骨丢失具有保护作用。
图6 两个治疗组股骨颈、髋部及腰椎（L1-4）骨密度在基线时和3年后比较
但是，不论b/tsDMARDs还是csDMARDs治疗组，联合抗骨质疏松治疗后对骨密度均有保护作用。抗骨质疏松治疗联合b/tsDMARDs治疗组能使RA患者骨密度获益最大。
图7 接受抗骨质疏松治疗的股骨颈、髋部及腰椎（L1-4）骨密度在基线时和3年后比较
RA的治疗目标是达到病情缓解或低疾病活动度，即达标治疗。对于RA患者来说，如已经达到病情缓解，抗骨质疏松治疗可能会更有助于改善骨密度（尤其是股骨部位）。中至高度疾病活动度会导致显著的骨质丢失。达标治疗不仅是RA治疗的目的，对于减少骨质丢失也有重要意义。
图8 抗骨质疏松治疗对疾病缓解、低、中至高疾病活动度组RA患者髋关节骨密度的影响
郑教授最后提到：除老龄化及年龄相关合并症外，髋关节骨密度、较高的健康评估问卷残疾指数（HAQ-DI）、较长的病程及之前有骨折史等都是骨折发生的主要危险因素。在这些危险因素中，之前有骨折史是最重要的危险因素。建议医师在评估RA患者骨折风险时，除了使用FRAX工具之外，还要考虑上述危险因素。另外，还建议既往有脆性骨折病史的RA患者采取更有效的干预措施，降低未来发生骨折的风险及降低死亡率。
结语
临床工作中，RA患者的骨质疏松风险评估及临床治疗管理尤为重要。血清阳性RA患者更应加强评估及预防骨质疏松和骨折发生。RA骨质疏松治疗兼备RA和骨质疏松两个方面，需在达标治疗同时兼顾骨保护。
RA除导致骨质破坏，关节畸形外，也会使患者发生局部和全身性骨质疏松症风险明显升高。骨质疏松及骨折使患者生活质量明显下降、死亡率增加。
因此在临床中工作，除了要有RA达标治疗的理念，还需密切关注RA患者的骨质疏松，并尽早控制；对于已存在骨质疏松的患者，尤其既往有骨折病史的患者，b/tsDMARDs治疗联合抗骨质疏松治疗能使这类RA患者最大获益。
周亚欧 教授
周亚欧，女，博士，湘雅医院副主任医师。湖南省免疫学会青年委员，海峡两岸风湿免疫病学专业委员会感染学组委员。长期从事风湿科免疫性疾病的临床和科研工作，临床经验非常丰富，成功救治大量危重及疑难的风湿病患者；对风湿免疫性疾病的发病机制研究及也有较深的造诣。入选2018胡润平安中国好医生。先后发表SCI、CSCD学术论文20余篇，主持国家自然科学基金1项，湖南省国家自然科学基金1项， 参与国家级课题7项，参编著作6部，获湖南省科技进步三等奖及湖南省医学科学进步奖一等奖各一项。
参考资料：
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4.Cheng TT,J of Investigative medicine 2018.
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