微创的时代
外科手术，已进入一个微创的时代，跟不上形势，就要面临着被淘汰的危险，这是一个不争的事实。
昨天（9月14日），去泰安参加了一个肝胆外科微创方面的小型沙龙，是由泰安市中心医院的刘君主任牵头，邀请301医院肝胆外二科团队的一些大咖们，以及山东省立医院的刘军教授，进行学术交流。参会的是一些县市级医院的普外科主任。大约有六七十人的样子，我有幸参加了这次手术巡讲。
301医院是我们国家的顶级医院，是医学界的佼佼者，那儿汇聚了大量的学术泰斗，他们走在我们国家医疗行业的前列，很有权威性。
他们交流的东西很高大上，现如今，一些大型的复杂手术，他们大都是用达芬奇机器人操作完成，这一点，我们作为县一级的医院，显然自愧弗如。高处不胜寒，他们如一道美丽的风景，我们只能仰视。
机器人手术，相比传统的腹腔镜下的手术，又是一个很大的飞跃。腹腔镜下的手术，是通过长长的手术器械，由手术者在体外操作来完成的，病人得到了很大的实惠，对手术者来说，却是件很辛苦的事情。尽管机器人手术也是由医生操作来完成，但医生可以坐下来，通过可以做360度转动的机械臂，在体内做组织解剖、器官吻合等更灵活，能用于做撑开的辅助臂使手术空间更开阔，手术者操作起来得心应手，更便捷。
如果说达芬奇机器人手术是阳春白雪，那么，普通的腔镜手术不过是下里巴人，这本就是一个雅俗共赏的时代，机器人手术单纯材料费就4万多，不是普通老百姓能接受的了的。
价值上百万元的达芬奇机器人目前在我们山东省也只有屈指可数的两台，就连省立医院和齐鲁医院还没有配备。尽管对我们基层医院来说无异于天方夜谭，但他们手术中一些好的方法，还是可以借鉴的。
众所周知，在胰头癌病人的胰十二指肠切除术（Wipple术）中，如何避免胰肠吻合口瘘，一直是困扰着外科医生的一个难题。尽管人们为避免胰肠吻合口瘘，想尽各种办法，但最终沉淀下来的无外乎两种：小肠与胰管的粘膜对粘膜吻合，以及包埋对拢缝合。
301医院现在采用的是第二种缝合方法，他们介绍说，由于第一种方法，缝合时从主胰管进针，打结后往往影响了局部的血运，容易引起很娇贵的胰管粘膜的缺血坏死，成为发生胰瘘的一个诱因。而第二种吻合法则避免了这一点，而且操作起来简便易行，值得推广。
他们称之为“1+1胰肠吻合”，具体方法是，于胰腺断端主胰管内，先置入合适的支架管并缝合固定，先用4个0的Poly线，将胰腺后壁与小肠壁连续缝合，打结，然后在小肠上打孔，将胰管的支架管放入小肠，随后从胰腺的前壁进针，从胰腺断端出针，于胰腺支架管的上方的小肠壁做浆肌层缝合，再从胰腺断端进针，从胰腺的前壁出针，打结，完成一针“U”字形缝合，使胰腺导管与肠管达到确切的对拢，同时还起到减张的作用。之后将胰腺断端的前壁与小肠浆肌层做连续缝合，完毕后拉紧并打结，便将胰腺断端与肠壁全方位地紧密接触在一起。
这种吻合方法简单易行，可操作性强。
听了这种吻合法，确实如醍醐灌顶，受益匪浅。一种成熟的操作方法，就是一种技术革新。
之后又听他们介绍了一种“Rong氏手术”，就是胰腺中段的良性肿瘤，在行胰腺中段切除后，以往都是将小肠经结肠后方提上去，呈倒“U”形，然后置于胰腺的两个断端，分别与胰腺的远近断端做吻合，费时费力，并发症还多。他们改进后的方法是：将一根合适的支架管先置入远端胰管，固定，然后再放入近断端胰管，缝合方法与上面提到的胰肠吻合方法相同，这样胰腺的两个断端就对完整地对合在一起。
接下来的时间交给了山东省立医院的刘军教授。刘主任诚恳、坦然，说活幽默风趣，不时引来大家爽朗的笑声。
刘教授本是搞在肝移植的，而且，在肝移植方面也走在我们国家的前列。
刘军教授开始接触腹腔镜手术时47岁，他说，自己也没拜谁为师，属于无师自通，没有什么大不了的，只要有良好的开刀做手术的基础，与微创是相通的，微创没有什么神秘的，不像某些人说的神乎其神。
他们开展腔镜下的胰十二指肠切除术的例数惊人。据他讲，从2017年的3月8日的首例至今，仅仅一年半的时间，共在腔镜下完成这种高难度的手术194例，如今他们整个外科的腔镜率达到了80%，真了不起！
这194例病人，用时3小时20分到8个小时不等。术后胃瘫18例，胃瘫的病人，多于术后3周内恢复，最长2个月。194例中死亡4例。
他还特别提到，搞腔镜非常辛苦，非常劳累，非常有压力，非常有成就感！
开始搞，要选择好病人，他们在搞腔镜下的胰十二指肠切除术初期，也是选择相对简单的病例，譬如挑选胆管下段癌或者壶腹周围癌。这是一个循序渐进的过程，如同一层窗户纸，一旦戳破，就豁然开朗了。
如今，不开展微创手术，简直寸步难行，你没有话语权，当来诊的病人问你能不能做微创时，往往是哑口无言，那是一件很尴尬的事。
最后，他也讲了一种自己创新的胆肠吻合方法，即“降落伞吻合法”，介绍给大家。这种吻合方法简单、确切，便于操作。用Poly滑线，做一周连续缝合，按照“外→内→内→外”这个顺序反复进行。第一针不打结，等缝合完后壁，稍稍收紧，然后再缝合前壁，完毕后收紧缝线，打结。他说，这也是借鉴了心脏大血管的吻合方法，尽管是一周连续缝合，不用担心吻合口狭窄的问题。
只要不担心吻合口狭窄，连续缝合显然比间断缝合节省不少时间。
刘主任非常谦虚，说与301医院相比，自己的庙小，庙的大小决定了和尚的名气。其实，他这是过谦了，山东省立医院，在我们省自然是首屈一指的，那儿汇聚了大量医学界的精英，更不用担心病源的问题。非得有病人，才能上数量，才有上手的机会，手术是个熟能生巧的技术活儿，前几例都要有个学习曲线，路子趟熟了，一切就迎刃而解了。
我们还在学爬，人家已经开始奔跑了，这就是大医院与基层医院的区别，没法儿。
这次参会，非常巧的是，在会场上遇到了1994年我在山东肿瘤医院一起进修的东平县医院的普外科主任王学进和莱芜市医院的普外科主任赵志强，他们在微创方面也做得相当的不错。
晚上，我们这些来自全省部分地市的主任们，有幸和301医院的老师以及省立医院的刘军教授同桌共餐，再一次聆听了他们的教诲。
手术微创化，是大势所趋，现如今已经渗入到手术科室的每一个角落，这是一场技术革命，我们必须接受挑战，只有这样，在这个百花齐放的时代，才能争得一席之地，否则，总有一天，会被淘汰。
2018年9月15日 22:03:08
作者简介：宫传东，笔名“手术刀”。郓城诚信医院外三科（普外科）医生，副主任医师。从医30多年，积累了丰富的临床经验。擅长甲状腺、乳腺及胃肠道肿瘤的诊断与治疗，擅长胆囊疾病的微创治疗。微信号：gcd1322001818。