指南解读 | 心血管植入型电子器械术后随访的中国专家共识解读
中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会. 心血管植入型电子器械术后随访的中国专家共识解读 [J] . 中华心律失常学杂志, 2021, 25(5) : 374-378.
DOI: 10.3760/cma.j.cn.113859-20210430-00092.
通信作者：
陈林，Email：fjslchenlin@163.com；
黄德嘉，Email：huangdjmd@163.com；
张澍，Email：zsfuwai@vip.163.com；
2020年由中华医学会心电生理和起搏分会及中国医师协会心律学专业委员会对2012年发布的《心血管植入型电子器械术后随访的专家共识》进行更新，新共识充分体现了该领域的技术发展，更加详细地规范了心血管植入型电子器械（CIED）的术后随访。内容涵盖了磁共振成像兼容的CIED、无导线起搏器、全皮下植入型心律转复除颤器、希氏-浦肯野系统起搏、植入型心电事件记录仪及常规起搏器、心脏再同步治疗、植入型心律转复除颤器等的随访建议，使CIED的随访更加规范、高效。
2012年中华医学会心电生理和起搏分会发布了《心血管植入型电子器械术后随访的专家共识》（共识），极大地促进了心血管植入型电子器械（cardiovascular implantable electronic devices，CIED）治疗在中国的规范发展。随着该领域技术的快速发展，循证医学证据的不断积累，目前的该共识已不能满足临床需要。有鉴于此，中华医学会心电生理和起搏分会联合中国医师协会心律学专业委员会组织国内专家，从我国实际情况出发，结合大量国内外重要文献，对2012年共识进行了更新。本文着重将共识中新增的核心内容进行解读[1-2]。
CIED的远程随访较传统诊室随访更加便捷高效，能及时对CIED进行优化监测及疾病管理，特别是可降低植入型心律转复除颤器（ICD）/心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）患者住院率与病死率，具有很好的卫生经济学效益[3,4]。远程随访功能已经在技术上实现，未来的临床应用将使远程随访发挥更大的作用。目前CIED的远程随访在国内尚处于起步阶段。新共识明确了远程随访术语的相关定义。
1．远程询问（remote interrogation，RI）：
RI是指远程设备定期进行的模拟患者本人至诊室随访过程的检查，主要检测器械参数是否正常。
2．远程监测（remote monitoring，RM）：
RM是CIED具有的一种特殊功能，可以将其存储的数据传输给RM终端。RM终端可为一固定装置，通过患者家中的专用传输设备和模拟电话线与英特网连接进行传输；也可以是移动/便携式的设备，通过蜂窝技术无线连接至公共移动网络，最终传输加密数据至专门服务器。随访医生可远程查询CIED上传的数据，并及时做出适当处理。
新共识明确了RI和RM的定义，二者可互为补充。远程随访所获得的数据与诊室随访无异。目前共识推荐对所有植入CIED的患者均应使用远程随访。在术后首次常规诊室随访时或术后出院前就开启远程随访功能。
RM到的事件（器械故障或临床事件）可按严重程度归类为红色、黄色和白色事件，并分别启动相应的应急预案（表1）。
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对于兼容磁共振成像（MRI）的CIED，建议植入6周后可接受MRI检查。拟行MRI检查前，需和植入或随访医生联系，并应会同放射科医生对患者进行相关检查和确认，包括：①MRI扫描前，确认患者植入了MRI兼容的CIED系统、不存在其他不适合MRI扫描的情况，并确认有无扫描区域限制及磁场强度限制（1.5 T或3.0 T），然后程控激活MRI模式；②MRI扫描中，严密监测患者病情变化；③MRI扫描后，程控恢复CIED至正常模式并检测各项参数变化。预约患者1个月后诊室随访或远程随访。若具有MRI下自动模式转换功能，门诊程控打开该功能后，开启1个14 d的窗口期，期间CIED自动检测MRI环境，自动转换至MRI模式，MRI检查后自动恢复原CIED参数，无需再次程控。
新共识较大篇幅增加了常规起搏器、无导线起搏器、ICD、全皮下植入型心律转复除颤器（subcutaneous ICD，S-ICD）、心脏再同步治疗（CRT）、希氏-浦肯野系统（希浦系统）起搏、植入型心电事件记录仪（insertable cardiac monitors，ICM）等随访内容。
（一）常规起搏器
新共识详述了不同起搏适应证患者的起搏方式选择和参数优化、以及起搏器的故障识别和处理[5]。
1．起搏器参数优化应遵循以下原则：
①设定最合适的起搏方式，合理打开频率适应性功能；②对于有自身房室传导功能的患者，设定合适的AV间期，并打开频率适应性AV间期，保证患者在运动时AV间期可以随窦性心率的增加而相应缩短，以适应患者活动时的需要并最大程度地减少右心室起搏百分比；③优化低限频率，合理使用静息频率、睡眠频率以及滞后频率等功能；④在保证患者起搏安全的情况下，通过降低输出能量来延长起搏器寿命，注意打开自动起搏阈值管理等功能；⑤根据患者年龄、活动耐量及并发症等情况设定合适的上限跟踪频率。对于血管迷走性晕厥，新共识建议患者应植入双腔起搏器，优先选择具有抗血管迷走性晕厥算法的起搏器。
2．起搏器的故障识别及处理：
起搏器的功能障碍主要分为起搏异常和感知异常，前者包括无输出、失夺获，后者则分为感知不足和感知过度。导致起搏器功能障碍的常见原因主要有导线移位、导线穿孔、导线断裂及绝缘层破裂、起搏器接口问题、电池耗竭等，在随访中，通过体表心电图及24 h动态心电图监测等手段，能发现持续或间歇性的起搏和感知异常；通过X线胸片、起搏器程控等可明确起搏器故障原因，并进行相应处理。多数感知功能异常及少数起搏功能异常可通过程控调整参数使异常情况得以纠正；必要时则需要起搏系统重置。
（二）无导线起搏器
无导线起搏器（Micra，美国美敦力公司）在国内应用以来，植入量增加较快，临床应用的安全性和有效性已在全球多中心临床试验中得到验证[6,7]，其并发症发生率明显低于常规起搏器，仅为后者的1/2[8]。无导线起搏器阈值管理功能与普通起搏器略有不同，传统起搏器的脉宽默认为0.40 ms，阈值管理可以在各种不同脉宽情况下工作；而目前在临床应用的无导线起搏器，其阈值管理只有两个脉宽可选：0.24 ms和0.40 ms，其频率应答工作原理与普通起搏器亦有不同，传统起搏器植入在胸部，加速度传感器只有1个轴，通常仅检测前后运动；无导线起搏器放置于右心室内，在心腔内可朝向不同的方向，因此其加速度传感器有3个轴，开启前需要进行运动测试来选择1个合适的向量，更准确地感知心脏自身跳动。研究显示，这种以3轴加速度传感器为基础的频率应答功能与患者的运动负荷呈正相关，具有临床可行性。
（三）植入型心律转复除颤器
ICD心动过速识别参数的设置极为重要，新共识重点强调了'提高心动过速诊断标准、延长诊断时间'的原则，以减少ICD所有治疗。无论一级预防或二级预防植入ICD的患者，均建议诊断时间放宽至心动过速持续6~12 s或持续30个心动周期。一级预防的患者，其心动过速最低识别频率应设置为185~200次/min；二级预防的患者，心动过速最低识别频率应设置较记录到的室性心动过速（室速）频率低10次/min，但不高于200次/min。临床上还需要视患者的不同情况进行程控，较高的最低识别频率对于年轻患者或无法通过室上性心动过速-室性心动过速（SVT-VT）功能鉴别的室速患者更为合适，同时需确保该患者没有低于该设置频率的室速发生[9]。
S-ICD建议程控为双区，双区程控参数：①条件放电区（conditional zone）≥200次/min，如有记录到的室速事件，则以低于室速频率的10次/min进行程控；②放电区（shock zone）≥230次/min，同时考虑打开除颤后起搏功能。
新共识还提出了对于二级预防患者，除离子通道疾病外，所有因结构性心脏病植入具有抗心动过速起搏（antitachycardia pacing，ATP）治疗功能的ICD患者，应在心室率<230次/min的治疗区开启ATP治疗，设置一阵不少于8个脉冲的ATP治疗，并将脉冲发放间期设置为室速周长的84%~88%，以减少不必要的放电。建议在S1S1分级递增和猝发脉冲（ramp）治疗前优先设置短阵快速脉冲刺激（burst）治疗，以提高ATP治疗转复的成功率。对于具备充电期间ATP功能的ICD，应打开此功能，可降低不必要的电击治疗。通常在所有室速治疗区应设置电转复治疗（少数情况下，一些血流动力学稳定室速的ATP治疗，可以不设置后备电击），将心室颤动区第1次电击治疗的能量程控至最大值，以提高室性心律失常转复的成功率。
（四）心脏再同步治疗
新共识更加强调CRT术后综合管理，建议认真评估术后心脏功能和重构情况，识别CRT无反应的原因并采取处理措施，特别是对于左心室导线位置不佳的完全性左束支传导阻滞患者，可考虑改为希浦系统起搏。对房性和室性心律失常，酌情应用抗心律失常药物，尤其是Ⅲ类抗心律失常药物，必要时也可考虑导管消融治疗。
1．CRT术后程控建议：
①提高再同步起搏比例。研究显示，再同步起搏比例>98%，CRT疗效最佳。②左心室输出的设置和优化。获得尽可能窄的起搏QRS波和起搏左心室最晚激动位点。4极导线若具备多位点起搏功能，推荐选择解剖距离最远的两个位点。③AV/VV间期的优化。目前推荐常规开启自动优化算法，不推荐对所有CRT患者进行常规超声心动图指导下的参数优化。但对于部分CRT反应不佳者，可在超声心动图指导下进行参数优化。
2．CRT故障识别和处理：
CRT常见的并发症包括左心室导线的脱位、微脱位、慢性阈值增高、膈神经刺激等，通过程控调整左心室起搏极性、输出电压脉宽和起搏向量等方法多可解决，必要时需调整或新植入左心室导线。
（五）希氏-浦肯野系统起搏参与的心血管植入型电子器械的随访和程控
近年来，希浦系统起搏在国内已得到广泛开展，积累了丰富的经验，在心力衰竭（心衰）的同步化治疗中越来越受到重视。希浦系统起搏包括希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）和左束支起搏（left bundle brunch pacing，LBBP）。与传统的起搏模式相比，在起搏参数测定和设置上具有独特的要求，新共识建议参与希浦系统起搏的CIED的随访人员需要经过专门培训，且酌情增加随访频度[10]。
在阈值测试过程中，需描记12导联心电图形态的变化，记录选择性或非选择性希浦系统起搏、单纯夺获心室肌的阈值；对于束支传导阻滞患者，还应增加记录纠正束支传导阻滞的阈值。
新共识用图表方式直观地说明了窦性心律伴心衰患者希浦系统起搏的程控随访建议（表2）和永久性心房颤动（房颤）伴心衰患者希浦系统起搏导线连接CRT心房插孔的程控随访建议（表3）。
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（六）植入型心电事件记录仪
ICM是一种可植入皮下的动态心电图监测系统，可长期、持续地监测心电活动，记录异常心电事件，临床上主要应用于晕厥的诊断，隐源性脑卒中患者房颤的筛查，以及房颤的管理，亦被称为植入式循环记录仪（implantable loop recorders，ILR）。
ICM植入后1个月应进行第1次随访，此后每隔3~6个月随访1次。亦可随时因患者主动激活事件出现而即刻随访分析。ICM随访的主要内容：①识别具有临床意义事件的种类和事件持续时间；②由于R波感知不足或者过感知，需要对感知敏感度进行调整；③更改空白期；④感知阈值衰减延迟；⑤早期发现由于器械植入带来的潜在不良事件。ICM植入后，由医生根据临床需求，设置合理的感知和监测参数，合理的参数设置可以有效降低事件的假阳性率和数据复核的工作量。
简而言之，新共识参考了大量临床研究的成果和国内外的指南与共识，对规范国内CIED植入后的随访管理有重要的指导意义。
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参考文献 略
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