大陷胸汤证与大柴胡汤证的鉴别应用

（文中的我指郝万山）

二十多年前，海南岛有一位医生是外科主任，他正在学习中医，想用中西医结合的方法来治疗一些急腹症。他在一本小册子上看到：痞、满、燥、实、结都具备的是大承气汤的适应证。他认为消化道穿孔引起的腹膜炎的病人自觉上下胀满不通，大便燥结，而且肚子坚硬，就是大承气汤证。但是在用完大承气汤后，这些病人的病情恶化，甚至有的病人迅速出现了感染中毒性休克的倾向。虽然他赶快中转手术，但是他用大承气汤救治的五个人，全部中转手术后，还是死亡了两例。

这位外科医生他据此写了一篇文章，称“痞、满、燥、实、结都具备是大承气汤适应证”的说法是错误的，而且这些不仅不是大承气汤的适应证，而是大承气汤的禁忌证。他将这篇文章寄给了南方的某个杂志社。他在这篇文章中点了写“痞、满、燥、实、结都具备的就是大承气汤的适应证”这个小册子的老师的名字，而这个老师就是我们学校的，而且这个老师在当时非常有名气。这个杂志社没敢轻易发表这篇文章，而是将这篇文章寄给了这位老师，可惜的是当时这位老师在日本，老师的夫人看到这封信后比较紧张，就将杂志社的信拿给这位老师的学生看怎么处理。学生又将这封信交给我看。我看了信后说，这不是老师的错，而是这位外科医生学《伤寒论》学得不透，错将大陷胸汤证当成了大柴胡汤证。该学生根据我的说法给杂志社回了信，杂志社后来就没再发表这个外科主任的文章。

可能是冤家路窄，也可能是机缘未断，这个外科医生在几年后又将这篇文章寄到了《中医杂志》社，没想到《中医杂志》社又将这篇文章送来给我看。我记不清当时是70年代还是80年代，我对杂志社说同意发表他的文章，但随后需要对阳明腑实证进行一次讨论。于是杂志社先后发表了我的、山东李克绍的，西苑医院时振声的和南京陈亦人老师等人的文章，接连发表的六、七篇文章基本将“胃家实”讨论清楚了。不过到现在为止，我也不知道海南岛那位外科医生是否能够分清楚结胸证和大承气汤证。

分清这两个适应证的关键点是：有腹膜刺激征的，有压痛、反跳痛，肌紧张的是结胸证，是陷胸汤证。没有腹膜刺激征，只有腹满，腹痛、压痛的，加上日晡所发潮热，谵语，不大便这些症状的是阳明腑实证。

清末有一个叫王季寅的医生，平素就有慢性的胃疼。有天他在出诊回家的路上，胃痛突然发作，这次发作他感觉与以往的发作不同，痛如刀割，难以忍受。他勉强回到家后，将邻居的针灸医生请来给自己扎针。但是扎针后留针四个小时，他的腹痛也没有缓解。这个针灸医生就说，王医生的肚子坚硬如石，恐怕针灸解决不了问题，既然王医生自己是内科大夫，建议他给自己开点药吃吧。王医生心想自己两天没大便，肚子很硬，疼痛难忍，决定用大承气汤试试。他吃完大承气汤后，确是排出了一点大便，可是肚子疼得还是很厉害，于是又吃了一付大承气汤。没想到，吃完第二付大承气汤后，大汗淋漓，辗转反侧，心慌心跳，即将虚脱。他急进独参汤一杯，正气才恢复，虚脱的症状也缓解了，可是腹痛如故。这时他想：这个病攻也不可，补也不成，吾命至此，难道休矣？他突然想起《伤寒论》中写的：从心下到少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。他做了半辈子大夫，还没遇到过大陷胸汤证，因此也不会辩证。大承气汤的药物组成是大黄、芒硝、枳实、厚朴；而大陷胸汤的药物组成是大黄、芒硝和甘遂，他很怀疑将枳实、厚朴去掉，加上甘遂就可以治他的病。不过他决计死马当活马医，用大陷胸汤试试。

他喝了大陷胸汤后，发现其作用与大承气汤完全不同。大承气汤是吃完药后直抵少腹，不到半小时就拉了大便，而吃完大陷胸汤后，药力盘旋在胸膈之间，久久乃下，半日左右，才泻下如棉油汁状碗许。他顿觉胸膈间宽敞，疼痛缓解。棉油是一种很黑的油，显然他的上消化道有出血，因此大便有潜血。过了半天，他又吃了一回大陷胸汤，胸膈间的疼痛进一步缓解了，第二天，第三天他继续服用大陷胸汤，发现肚皮逐渐软了，压痛和反跳痛都消失了，而且能够吃饭了，他觉得这个药真好。今天后，他觉得肚子还有一点不太畅快，他心想这个病不能留根，再吃一回药吧。没想到，刚吃完这最后一回药，他就感觉心如掀，肺如捣，五脏鼎沸，随后心慌心跳、全身无力，大汗淋漓，又将虚脱，只能又急进独参汤一杯，总算正气又恢复了，肚子也软了，也不疼了。病也治好了。

大陷胸汤泻热逐水破结，治疗结胸证，治疗消化道穿孔引起的腹膜炎确实是有效的。不过，治病的原则是：大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九，剩下的骨肉果菜，食养尽之。勿使过之，以伤正也。上面这位王先生，开始用药用的大承气汤是不对的，因此会虚脱，后来用大陷胸汤是对症的，但是应该中病即止，不可再用。而他要追穷寇，除恶务尽，要除根，最后这付药吃完就伤了正气。幸好他是大夫，家里有独参汤，否则的话很可能造成不良后果。