还在单纯以丘脑出血量为手术指证？你的想法过时了
唐洲平教授为华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区副院长，国家卫健委脑防委出血性卒中神经内科专委会副主任委员。希望能给大家一定启发和指导。
丘脑部位深，结构虽小但生理功能重要，所以丘脑出血后病情一般较复杂，预后也较差。
目前，对大量出血一般采取开颅或其他方式的手术治疗，对中小量出血大多数采取内科保守治疗，但往往预后不良。
本文将从丘脑的功能和解剖生理学特点、丘脑出血的临床特点及治疗方面，让大家对丘脑出血的诊治有一定新的思路。
丘脑解剖
丘脑位于大脑中央，是间脑的主要组成结构之一，它以丘脑下沟为界，与丘脑下部紧密相连，丘脑和丘脑下部共同组成间脑，间脑下方紧邻中脑上部。
两侧丘脑前部的内侧面构成第Ⅲ脑室壁的后上部，Ⅲ脑室前上方有室间孔与两侧侧脑室相通，后下方与导水管连接，此处是脑脊液循环的必经之道。
后上部丘脑则凸入侧脑室，构成侧脑室的底，向后突出的部分称为丘脑枕。丘脑外侧方与内囊膝部及内囊后肢相邻。
丘脑下部后分称丘脑底部，它是一个小的脑实质区，其中散布着数个核团，它们是红核、黑质的延伸部分，属锥体外系。底部核团还与乳头体头前端及中脑被盖前一些神经核团，共同组成上行性网状激活系统。
丘脑血供
丘脑的血供由颅底部动脉环发出，它们大部分发自椎基底动脉系，分成前、后、内、外四组动脉分支。这些血管都按终末方式供血，一旦某支血管损伤，将产生这支血管供血区域的供血障碍。
丘脑前部内侧的血管，来自大脑前动脉和脉络膜前、后动脉。
丘脑前外侧血供，起源于大脑中动脉起始段的豆核视束动脉，和后交通动脉的丘脑结节动脉的穿支血管。
丘脑后内侧由发自大脑后动脉的丘脑穿通动脉供血。
外侧部亦是由大脑后动脉发出的丘脑膝状体动脉供血，后两支是发生出血机会最多的穿支血管。
丘脑功能
丘脑是感觉传导的皮质下中枢和中继站，它对运动系统、边缘系统、上行网状系统和大脑皮质的活动均有影响。丘脑下部是人体植物神经系统的上级中枢之一，它与大脑皮层的某些区域一起，行使控制、调节交感和副交感神经功能。
丘脑下部与下列功能有关：
自主功能的调节，它是自主神经的皮质下较高级中枢；
体温调节、摄食行为的调节、水平衡调节、情绪活动的调节、昼夜节律调节等有关；
睡眠和觉醒机制的调节、性行为和生殖的调节有关；
对垂体激素分泌的调节。
丘脑出血特点
丘脑出血可以来源于丘脑的任何部分，但最多的是由丘脑膝状体动脉破裂引起丘脑外侧核出血，以及由丘脑穿支动脉引起的内侧核出血。
丘脑出血后依据血管破裂的部位和血肿扩张的压力，可使血肿局限于丘脑内或向丘脑邻近的部位穿破。
丘脑出血量
丘脑的供血动脉为起源于颅底部的中央穿支小动脉，由于血管口径小，压力低，破裂后形成血肿的量较小。Tanaka等统计丘脑出血患者的平均血肿量为6.9 mL，不具有像壳核及皮质下血肿那样大的占位效应，它在病程早期临床表现可能较轻。
但当血肿较大，特别是丘脑血肿＞15 mL时，由于丘脑的解剖部位特殊性，随着病情的进展，血肿可能带来其他并发损伤，病情可以变得极不稳定。因为大量的丘脑出血由于血肿直接压迫、破坏视丘下部和中脑等重要结构，发病早期即可出现昏迷、去大脑强直、脑干功能衰竭等表现。
丘脑出血的分型
丘脑出血分型并不统一，尤其是随着颅脑CT的普及，依据CT的分型得到认可。比较实用的分型为：
Ⅰ型：血肿局限于丘脑；
Ⅱ型（外侧型）：血肿扩展至内囊；
Ⅲ型（内侧型）：血肿扩展至下丘脑或中脑(未破入脑室为a亚型，破入脑室为b亚型）。
丘脑出血的临床表现
丘脑出血的临床特点根据其出血类型和出血量而各不相同。
局限型出血或伴有小量的脑室内出血患者，由于出血量小破坏仅限于丘脑，发病时可无昏迷、偏瘫，仅有轻微头痛，常诉说出血对侧肢体发麻或感觉异常，即所谓单纯感觉性卒中。
重症者则发生剧烈头痛、呕吐，常有肢体感觉异常和偏瘫，即感觉运动性卒中。
涉及齿状核—红核—丘脑—皮质束，则产生共济失调性轻偏瘫。丘脑内侧核受损出现丘脑性痴呆，精神错乱，遗忘及尿便失禁。
若病变累及丘脑下部及中脑，亦可在短时间内迅速出现中枢性高热，急性上消化道出血，水、电解质紊乱，昏迷，去大脑强直，瞳孔不等大，针尖状瞳孔，眼球位置不对称，光反应消失，垂直凝视麻痹及呼吸功能障碍等表现。
与此同时，血肿周围脑组织还将发生严重脑水肿，一般出血72小时内达高峰。水肿区域理化环境的改变，可以使血肿周围脑组织产生继发损伤。
因此，随着时间的推移，重症患者病情逐渐加重。
丘脑出血后引发脑积水，是病情恶化的重要原因和转折点。
有统计，丘脑出血伴有脑室穿破者达40%～70%，血肿或破入脑室的血凝块，阻塞脑脊液循环的发生率很高，它们将会在不同时间引发不同程度的脑积水。
脑积水的发生取决于脑脊液循环阻塞发生的时间和程度，一般完全性阻塞发生的时间在72 h内。
脑积水导致颅内压增高，当其增高到一定程度时，脑灌注压降低，导致脑组织缺缺血、缺氧，将进一步激化脑水肿，使血肿周围本来已经受损的神经组织以及由它代表的神经功能受到进一步损害，病情将进一步恶化。
丘脑出血的治疗原则与现状：
治疗的原则是清除血肿，去除占位效应，减轻病理生理损害，改善脑循环，恢复正常功能。
丘脑出血无论血肿大小都要积极的对症治疗，控制血压，防止血肿的扩大。
对于局限性出血，无症状、体征，或仅有轻微症状者，采取内科治疗，可以针对症状和原发疾病，进行对症处理。
对于≥15 mL的血肿给予去骨瓣减压血肿清除术，因血肿位置较深，需经皮层进入，手术路径过长，损伤较大，尤其对于优势半球语言中枢的损伤明显，对内囊后肢的损伤造成术后肢体功能障碍，研究认为并不能改善患者的预后。
小骨窗开颅血肿清除术是去骨瓣开颅手术的改进，但并未完全避免开颅手术的缺点，对脑组织的损伤在很大程度上抵消了其优越性。从治疗理念上来讲，相对于微创介入血肿清除术创伤性仍较大，且并发症亦较多。
不过，对于丘脑出血破入脑室的治疗方式还有各种穿刺引流的组合，目的均为更好、更微创地清除或引流血肿，解除梗阻性脑积水。
因为篇幅有限，≥15 mL的血肿治疗就不再展开，接下来我们重点讲述微创穿刺治疗小量丘脑出血的新认识，特别是对于内侧型丘脑出血的治疗，由于该类型出血位置较深，置管及穿刺困难，一般只做脑室外引流，而单纯的内科保守治疗预后较差。
冠状面和矢状面的CT重建成像的重要性
在临床治疗中，经常遇到，即使脑室引流通畅，由于血肿对中脑导水管及第Ⅲ脑室受压情况无法解除，无法建立起颅内有效的脑脊液循环通路，导致脑室持续引流时间长（＞7～50 d），增加了感染的机会，容易继发交通性脑积水。
同时血肿对丘脑下部的持续损害，容易出现意识障碍、呼吸道感染、消化道出血、中枢性高热等各种并发症，预后不良。
对于＜15 mL的内侧型丘脑出血，以往只是注意在横断面上的血肿形态（图1A），忽视了对冠状面和矢状面的观察（图1B-C）。
我们发现在横断面上显示血肿压迫导致中线移位情况不明显，不易判断中脑导水管及第Ⅲ脑室受压情况，但在矢状面上可以看到血肿占据中脑导水管的位置，同时在冠状面上容易发现血肿是否越过中线。
由于血肿对中脑导水管和第Ⅲ脑室的持续压迫，即使解决了脑室内积血的问题，难以改善预后。
因此冠状面和矢状面的CT重建成像对丘脑出血评价血肿的形态和是否压迫中脑导水管和第Ⅲ脑室至关重要。
精确立体定向穿刺对血肿清除的作用
对存在压迫中脑导水管和第Ⅲ脑室的丘脑出血患者，需要及时清除丘脑血肿。以往由于根据CT下定位或依据CT片定位后徒手穿刺，容易引起穿刺靶点的偏差或失败。根据两点定位法（图2A），利用WTF-1型颅内血肿微创清除术辅助定向仪（图2B），能使微创针准确进入血肿中心，清除血肿效果好，患者恢复良好。
对内侧型丘脑出血的微创穿刺适应证的再认识
对该型出血是否需要微创穿刺应该重新审视，不应单纯以出血量作为微创穿刺或其他手术指证，而是要评价血肿对Ⅲ脑室或中脑导水管是否持续挤压。对于有意识障碍的＜15 mL内侧型丘脑出血（特别是血肿扩展至下丘脑或中脑），CT冠状面显示血肿对中脑导水管有压迫的患者，应给予积极治疗，提高生存质量。
因此，对于小量丘脑出血的CT成像，应常规进行冠状面和矢状面的重建成像，特别是内侧型丘脑出血，观察血肿是否对Ⅲ脑室和中脑导水管产生压迫。冠状面成像还有利于穿刺前的“两点定位，确定穿刺方向”。
丘脑出血由于部位深，微创穿刺定位要求精确，应该使用立体定向仪进行操作，减少盲穿和对脑组织的损伤。
另外，丘脑血肿处于对压力损伤敏感区域，并对温度等刺激敏感，因此穿刺时动作应准确、精细，一次穿刺到位。冲洗液化剂要选用常温生理盐水及尿激酶，每次的冲洗液量以不超过3 mL为宜。抽吸时负压勿过大，抽吸血肿困难时，采用“等量冲洗”置换血肿，切忌暴力抽吸和冲洗，减少再出血和穿刺损伤。
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教授，主任医师，博士生导师。华中科技大学国际医学中心副指挥长、华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区副院长、华中科技大学同济医学院附属同济医院神经科教研室副主任
学术任职：国家卫健委脑防委出血性卒中神经内科专委会副主任委员、中国医师协会神经修复专委会副主任委员、中国医师协会急诊分会神经急诊专委会副主任委员、中国卒中学会脑血管病高危人群管理分会副主任委员、武汉医学会神经内科分会副主任委员。
学术贡献：主持国自然面上项目、湖北省卫生厅基金共14项，其中脑出血微创治疗相关5项；发表相关科研论文 200 余篇，被引频次近 1800 次，其中在NEUROLOGY、 MOL NEUROBIOL 等国际权威期刊发表SCI论文 50 篇，总影响因子达120；创办《脑出血》杂志并任主编，任《Brain Hemorrhages》执行主编；作为负责人或成员先后获教育部科技进步二等奖、贵州医学科技一等奖、上海市科技三等奖、同济医院新技术新业务奖项3次；项目“脑出血精准微创治疗体系的创立与推广应用”获得2019年湖北省科技进步一等奖（排名第一）。
本文首发：医学界神经病学频道
本文作者：吕涌涛 唐洲平