『名医经验』补肺肾扶正 祛痰瘀通络

　　许建中，男，84岁。中国中医科学院西苑医院主任医师、教授。第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目“许建中传承工作室”、北京市中医药薪火传承“3+3”工程许建中名医工作站指导老师，享受国务院政府特殊津贴。曾任西苑医院呼吸科主任、中国中西医结合学会呼吸专业委员会主任委员。从医60年，擅长中医、中西医结合诊治慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、支气管扩张、肺间质纤维化等呼吸疑难病。承担国家级课题10余项，获全国科学大会奖1项，原卫生部科研成果奖3项，中国中医科学院成果奖8项。

　　肺间质纤维化是呼吸系统疑难病，其发病率及病死率均逐年增高，严重影响人们的健康。中国中医科学院西苑医院主任医师许建中行医60余年，积累了丰富的肺间质纤维化治疗经验。

　　许建中认为，肺间质纤维化兼有本虚和标实两方面的特征。本虚主要是指“肺肾两虚”，标实指“痰瘀为标”，而且随着疾病入络，外感及内生的毒邪亦损伤肺络，加重病情。他从以上“本虚、标实、毒邪入络”三方面入手针对肺间质纤维化的特征，提出“补肺益肾、益气养阴以扶正，祛瘀化痰通络以祛邪，少佐清热解毒之品以解毒”的治法。笔者在此简述其对该病的认识及用药经验。

　　溯本源 补肺肾气阴

　　肺间质纤维化患者临床表现为咳嗽、气短、呼吸困难、动则尤甚。许建中认为其病机多为肺病及肾。肺主气，肾纳气，一吐一纳，一呼一吸，呼吸和缓。当外邪犯肺，或年老者肺气虚耗，则肺气损伤，日久则病及于肾。肺为气之主，肾为气之根，肺伤及肾，可导致肾气衰惫，摄纳无权，肾气失于摄纳，则气浮逆于上，呼吸异常，表现为气短、喘促、动则尤甚等症。

　　气能生血，津血同源，气虚则津血生化无力，久则阴液耗伤，肺阴亏损;金生水，“母病及子”，久病伤肾，肾阴虚耗，可形成肺肾阴虚证。清代蒋宝素指出：“喘因痰作，痰由火生，总是阴亏，治当求本。”

　　在临床治疗中，他对于临床辨证偏于肺气虚的，常选玉屏风散益气固表，其中黄芪补气升阳、益气固表为君，白术补脾益气为臣，防风发表散风，并御风。

　　偏于肺阴虚者，常选生地黄、玉竹、百合、麦冬、元参、太子参养阴生津润肺，久咳者可加五味子，五味子性温，味酸、甘，可敛肺止咳，益气生津。

　　偏于肾阴虚者，常选六味地黄丸滋补肾阴，该方以熟地黄为主药，滋补肾阴、填精益髓;以山茱萸补益肝肾，涩精敛汗;以山药健脾补肺，固肾益精，成三脏之阴并补而以补肾为主。配以泽泻，泻肾降浊，牡丹皮清泻肝火，凉血散瘀，以制山茱萸之温;茯苓渗利脾湿，以助山药健脾。

　　如此配伍，形成了“三补三泻”、相反相成之势，使得六味地黄丸治疗肾阴虚之证，补而不腻，最大限度减少了一般滋补药品容易产生的滞腻、脘胀现象。

　　对于阴虚火旺明显，而见潮热盗汗，口干咽痛，小便短赤者，予知柏地黄丸滋阴降火。偏于肝肾阴虚，而见头晕视物昏花等头、眼部疾患明显者，予杞菊地黄丸滋肾养肝。

　　抓病机 祛瘀化痰通络

　　许建中认为肺为娇脏，为五脏六腑之华盖，易受外邪侵袭。外邪侵袭，则肺失宣肃，“通调水道”的功能受到影响，水道不通，则积聚成饮化痰，阻于肺络;肺主气，外邪犯肺，则气运不畅，气为血之帅，血为气之母，气不行血，则血液停滞而形成瘀血。

　　此外，肺纤维化患者多见于年老之人，且病程较长，故久病必致肺气虚弱，气虚则推动无力，亦可使血行瘀滞，阻塞脉络。他在临证过程中，发现肺纤维化患者外邪侵袭与肺气虚损常常同时存在，二者互相影响，使痰瘀更重，形成肺络痹阻的病机。

　　此外，痰和瘀亦可相互作用，相互影响，最终导致痰瘀同病，痹阻肺络。故在治疗时强调祛血瘀、化痰浊、通肺络。常选丹参、川芎、红花、赤芍等药活血祛瘀。

　　咳嗽为肺纤维化患者的主要临床表现之一，许建中在治疗肺纤维化时宣肺化痰之品必不可少，常选麻黄、杏仁、射干、穿山龙等。其中麻黄配杏仁，一升一降，宣降肺内郁阻壅滞之气;射干化痰利咽、解痉止咳，穿山龙清肺化痰，兼能通肺络。对于久咳不已并兼外感风热者，可加桑叶、菊花、牛蒡子、前胡、款冬花、枇杷叶、百部、紫苑等疏风清热，化痰止咳;燥咳痰黏者加川贝母。可有效缓解肺纤维化患者的临床症状。

　　破循环 少佐清热解毒

　　许建中认为，肺间质纤维化主要是指肺络的病变，而外感毒邪与内生之毒均可损伤肺络。外感之毒主要是指人体正气不足而受到自然界外来邪气的侵袭，首先犯肺，进而损伤肺络;内生之毒则主要是指痰浊、瘀血等病理产物在肺络蓄积日久，痹阻肺络，蕴久化毒，损伤肺络。

　　不论外感与内伤，毒壅肺络日久均可化热，热毒壅肺，进一步加重了肺络的损伤，如此反复，形成恶性循环，使此病缠绵难愈。故少佐清热解毒之品在治疗肺纤维化中就起到了不可忽视的作用，他在临床上常选板蓝根、鱼腥草等，使热清毒消，则肺络得通，呼吸调畅。

　　此外，治疗本病应采用中西医结合的原则。在肺泡炎症阶段，应首选糖皮质激素治疗，同时配合中药治疗，一方面抑制纤维化的形成，同时减轻激素的毒副作用，故常选顾护脾胃、益气养阴之品，如白术、黄芪、生地黄、麦冬、太子参等。

　　在纤维化期，由于在这一阶段纤维化已经形成，目前尚无有效的药物能够改变或逆转其纤维化病变，因此对其治疗主要在于改善病人的临床症状，提高生活质量。治疗上应以中药为主，注重化痰祛瘀通络，兼顾补肺益肾，临床上注意辨证施治。

　　总之，临床上肺纤维化患者的症状千变万化，在治疗的过程中一定要坚持个体化治疗，标本同治，攻补兼施。此外，临床上除给予药物治疗外，心理治疗也是必不可少的一环。

　　典型验案

　　吴某，男，65岁，2010年4月21日初诊。

　　主诉：咳嗽气短反复发作3年，加重1月。患者于3年前无明显诱因出现咳嗽气短，活动后加重，未引起重视。此后每于受凉感冒后反复加重，且气短症状呈进行性加重。平时易感冒，每次发作自行予“抗感染药”口服，症状稍有缓解。近1个月来气短逐渐加重，稍活动则喘促气短，时有咳嗽，舌淡红少苔，脉细。

　　行肺CT检查示：双下肺网格样阴影，其内可见小片状密度增高影。肺功能示：中度限制性通气功能障碍，弥散功能重度减退。

　　西医诊断：特发性肺间质纤维化。

　　中医诊断：肺痿，证属肺肾气阴两虚、毒瘀结聚肺络。

　　治则：补肺益肾，宣肺止咳，解毒活血。

　　组方：生黄芪20克，防风15克，炒白术10克，生地黄、熟地黄各10克，山药12克，山茱萸12克，麻黄6克，杏仁10克，射干12克，穿山龙30克，丹参20克，川芎12克，红花12克，板蓝根30克。15剂。

　　二诊：服上药后咳嗽有所减轻，气促稍减，续服15剂。

　　三诊：服药后偶有咳嗽，仍有活动后气短、乏力等，上方去麻黄、生熟地黄、山药、山茱萸、红花，加薏仁12克。

　　此后随证加减，调治半年余，活动后气促明显减轻，无咳嗽，未感冒，可以参加一般性体力活动。

　　按：本案初起以益气养阴为主，兼顾活血化瘀，并加麻黄、杏仁一升一降以宣畅气机，板蓝根清热解毒;二诊时因症状有所缓解，故继服上方;三诊时咳嗽症状明显减轻，故宣肺止咳之品稍减，并加用薏仁顾护中焦脾胃。

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