从十则医案窥探何为知常达变
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中医书友会第1455期
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I导读：从十则医案窥探何为知常达变，何为操纵于规矩之中，神明于规矩之外。（编辑/张亚娟）
活法巧治
作者/余瀛鳌
尝读清代医家俞震《古今医案按·原序》谓：“孟子言'梓匠轮舆，能与人规矩，不能使人巧’。”
巧者何？变通之谓也。巧固不能使人，其实不出规矩，人可即规矩以求巧。……病不依规矩以为患，医第循规矩以为治，常者生焉，变者死矣！转恨医之法未备也。不知法岂能备？要在乎用法之巧耳。……闻之名医能审一病之变与数病之变，而曲折以赴之。操纵于规矩之中，神明于规矩之外，靡不随手而应。始信法有尽而用法之巧无尽之也。”这段名言，对医者诊治病证有很大的启发。清·赵濂《医门补要·自序》亦谓：“……法贵乎活，治贵乎巧……”这是因为通常医者治病，大多熟悉常法，但欲更好地提高效应，尤当辨证精审，须识变法，掌握巧治，才能逐渐达到“操纵于规矩之中，神明于规矩之外”的境界。如果仅仅满足于习用方药，则常常不免酿致误弊。兹举数例古代名医在辨证治疗中识变、巧治的验案，以为临床者鉴。
（一）温疫脐下按痛
“汪石山治一人，年弱冠，房劳后，忽洒洒恶寒，自汗发热，头、背、胃脘皆痛；唇赤舌强，呕吐，眼胞青色。医投补中益气，午后谵语恶热，小便长。初日脉皆细弱而数，次日脉即浮弦而数。医以手按脐下痛，议欲下之。遣书来问。汪曰：此疫也。疫而兼感，内伤重、外感轻耳！脐下痛者，肾水亏也。若用利药，是杀之也。古人云：疫有补、有降、有散，兹宜合补、降二法，用清暑益气汤（《脾胃论》方）除苍术、泽泻、五味子，加生地、黄芩、石膏，服十余贴而安。”（江瓘《名医类案》卷一“温疫”）
按：温疫而有脐下按痛，通常易被认为是实证而用下法。但因患者的明显诱因是在“房劳”后，脐下虽痛而无其他阳明腑实见症，况有恶热、小便长等表证未除之征。故汪氏据证分析，指出患者内伤重于外感。而“脐下痛”的辨证，当分虚实以确治法。此证结合溯因辨析，断为“肾水亏”，可谓独具慧眼。然温疫有肾水亏者，又不宜用群队滋腻、补肾之品，故以李杲清暑益气汤加减。重在清热生津、益气阴，其中生地有明显清热、滋肾效能。
（二）肾虚头痛
“黄锦盛，头左大痛，医以为偏头风，凡疏风清火之药，服之其疼愈盛。观其脉盛筋强，纵欲必多，以至水因下竭而火愈上炽，宜养肝以熄风，滋阴以潜阳。仿济阴、复脉之例，参入（喻）嘉言畜鱼置介之法。予何首乌、阿胶、胡麻、麦冬、白芍、菊花、桑叶、牡蛎、龟板，药下其痛立止。惟其房劳不节，加以服药不坚，宜其愈而复发也。凡阴虚头痛之证，法当准此。”（清·谢星焕《得心集医案》卷一）
按：此案以偏头痛为突出主证，他医用疏风清火之剂，属于习用常法。但服之愈甚。谢氏抓住患者“纵欲”之内因，断为肝肾阴虚，其治揉合诸法，重在“养肝以熄风，滋阴以潜阳”。证治投契，故获捷效。
须予说明的是，肾虚头痛，其临床表现亦殊不一致。如明·李中梓诊“少宰蒋恬庵，头痛如破，昏重不宁，风药、血药、痰药久治无功，……（脉）尺微寸滑”（见《医宗必读》卷八）。李氏诊为“肾虚水泛为痰”，予地黄12克，山药、丹皮、泽泻各3克，茯苓10克，沉香26克，日服4剂，两天后，头痛减去十之六七，“更以七味丸人参汤送，五日其病若失”。此案前医以风药、血药、痰药治疗，均属世医治头痛习用常法，因未能精审得病之由，李氏据脉析证，基本上以六味地黄丸或七味都气丸加减取效。由此可见，对于一些因证不易审辨的患者，重视脉理的分析尤关紧要。
（三）痢疾用补
“淮安郡侯许同生令媛，痢疾腹痛，脉微而软。余（李中梓自称）曰：此气虚不能运化精微，其窘迫后重者乃下陷耳。用升阳散火汤一剂，继用补中益气汤十剂而愈。”（《医宗必读》卷七）“吾邑陆炳文，本富家子，年三十岁。时七月间患血痢，日夜百余度，肚腹疼痛。医悉用芩、连、阿胶、粟壳之剂，皆不效。其病反剧，家人惊怖。邀老医刘宗序脉之，曰：脾胃受伤，若用寒凉，病安得愈。投以四君子汤加干姜、附子，其夕病减半，旬日而愈。或问其故。刘曰：病者夏月食冰水、瓜果太多，致令脾家伤冷，血不得于四肢百脉，渗入肠胃间而下。吾所用附子、干姜，补中有散，其所伤冷毒，故得愈也。王汝言《明医杂著》有云：芩、连、芍药，为痢疾必用之，岂其然乎！”（明·俞弁《续医说》卷六“脾胃伤冷”）
按：痢疾治法，率多选用芩、连、木香、芍药、白头翁、马齿苋、葛根、秦皮等药，此属常法。然又不能遇痢即予套用，当须细辨酌治。李中梓经治案，脉微而软，证由气虚下陷。初用升阳散火汤，后用补中益气汤。此二方本非用于治痢，以其脾虚气陷，抑遏阳气于脾土，故用之。刘宗序所治血痢案，因伤于冷毒所致，更不宜用芩、连等寒凉之品。遂以四君加姜、附，温中兼散，使“日夜百余度”之重症血痢得以治痊。
（四）心脾痛胁痛
“江南治一妇，患心脾痛，弱甚。医以沉香、木香磨服之，其痛益增；且心前横痛，又兼小腹痛甚。其夫灼艾灸之，痛亦不减。江以桃仁承气汤去芒硝投之，一服而愈。”“虞恒德治一人，年四十余。因骑马跌仆，次年，左胁胀痛。医与小柴胡加草龙胆、青皮等药不效。诊其脉左手寸尺皆弦数而涩，关脉芤而急数，右三部唯数而虚。虞曰：明是死血证……用抵当丸一剂，下黑血二升许，后以四物汤加减调理而安。”（以上二案均见《名医类案》卷六）
按：心脾痛主要指胃痛（或泛指上腹痛），胃痛在临床多用疏肝行气、温胃和中等法。此案之所以用桃仁承气汤去芒硝者，以其用行气药和温灸法，治不对证，而更兼“小腹痛甚”，是为蓄血之征，故用之。此法与通常所见心脾痛治法不同，主症虽为心脾痛，而治疗的着眼点则在“小腹痛甚”。疏方又与一般实证心脾痛有别。案2“胁痛”，当从脉诊中悟其治法。特别是左手脉有涩芤之象，主失血、血少；断其为死血者，以其有跌仆伤损史。故不宜以一般胁痛所常用的柴胡、青皮等疏肝利气之品与治。按抵当丸原治下焦蓄血证，虞恒德借以疗胁下死血。鉴于患者脉现芤象，明示失血之征。故于下瘀血后改用四物汤加减以养血柔肝。治法标本兼顾，层次井然。
（五）肝病胁痛
“余尝治一人，肝痛脉虚，得食稍缓。用北沙参、石斛、归须、白芍、木瓜、甘草、云苓、鳖血炒柴胡、橘红，二剂，痛止后，用逍遥散加参、归、石斛、木瓜调理而愈。”（《冷庐医话》卷三“肝病”）
按：不少医生遇肝病、胁痛患者，辄喜用疏肝利气之品。我在青壮年时期治肝炎胁痛也常用柴胡疏肝汤加减，有时服药一二剂，疼痛即可有所缓解。但有些患者初服有效，嗣后复发，甚至胁痛愈甚。初不甚悟其谛理，后经业师秦伯未先生指点，加之阅历之增长，才对肝病的治法有较深刻的领会。我十分赞赏陆定圃有关肝病用药的见解。他说：“盖此证初起即宜用高鼓峰滋水清肝饮、魏玉璜一贯煎之类稍加疏肝之味，如鳖血炒柴胡、四制香附之类。俾肾水涵濡肝木，肝气得舒，肝火渐熄而痛自平。若专用疏泄则肝阴愈耗，病安得痊？”（见《冷庐医话》卷三》是故肝病而肝区疼痛者，不宜浪用香附、青皮、枳壳、豆蔻，亦不宜施以大剂龙胆草苦寒泻肝之品。
（六）潮热咳血缘于表热内陷
“徐晓窗，年逾五十，形伟体强，忽患潮热咳血，楚南诸医，咸称血因火动，迭进寒凉，渐至胸紧头痛，不能自支，于是检囊归家，坐以待毙！延医数手，无非养阴清火；迨至饮食愈减，咳红日促。余（谢星焕自称）按脉象，紧数之至。且病经数月而形神未衰，声音犹重；肌肤虽热而厚衣不除，久病面色苍黑，额痛时如锥刺。内外谛审，并无内伤确据，一派外感阴证。伏思表邪入阴，扰乱营血，必当提出阳分，庶几营内可安。乃以参苏饮除半夏，加入止嗽散与服二剂，助以热粥，始得微汗；似觉头疼稍减，潮热颇息。以后加减出入不越二方，或增金钗、麦冬；或参泻白散。调理一月，药仅十服，沉疴竟起……”（《得心集医案》卷一）
按：潮热咳血，多被看作是阴虚内热，并每以滋阴清肺为治疗大法。此案前经数医悉用寒凉，经谢氏详审辨证，确认并非内伤之证。案中标示患者脉象紧数，虽热而厚衣不除，兼有头痛等证，是为表热未除，热邪陷于营阴而致潮热咳血。与平素多见之阴虚潮热、血因火动者迥异。
（七）盗汗因于肝胆有火
“壬申状元泰涧泉，三年盗汗，每寤衣被俱湿；饮食起居如常，经数十医不效。时余（指清·吴篁池）在都，因来就视。余诊之，六脉如丝，却悠扬无病，惟肝脉中取弦实。余曰：公之脉，六阴脉也。脉无他异，惟左关弦耳，此肝胆有火。……用小柴胡汤加当归、生地、丹皮、经霜桑叶，不数剂而痊。”（清·沈源《奇证汇》卷六）
按：盗汗多属阴虚。此案经数十医治疗不效，案中虽未备述，恐亦不越滋阴、敛汗等治法。
此案有两点须予注意：其一，盗汗的程度是“衣被俱湿”，汗出量较通常久病盗汗者为多；其二，脉现弦实（特别是肝脉），这与阴虚盗汗所常见的细数脉有较明显的区别。
（八）“督脉失权”所致之五更泻
“吴乐伦乃室，年近四旬。素患小产，每大便必在五更。服尽归脾、四神、理中之药，屡孕屡堕，大便仍在五更。诸医连进四神丸，不仅解未能移，并且沉困更甚。商治于余（谢星焕自称）。
诊毕，乐兄问曰：控荆虚不受补，将如之何？余曰：此乃八脉失调，尾闾不禁，病在奇经。……诸医丛事脏腑肠胃，药与病全无相涉，尝读《内经·骨空论》曰：督脉者，起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔。又曰：其络循阴器，合篡间，绕篡后，别绕臀。由是观之，督脉原司前后二阴。尊阃督脉失权，不司约束，故前堕胎而后晨泻也。又：冲为血海，任主胞治。治之之法，'惟有斑龙顶上珠（斑龙为鹿之代称，斑龙顶上珠即鹿茸），能补玉堂关下穴’。但久病肠滑，恐难以尽其神化，当遵'下焦有病人难会，须用（禹）余粮赤石脂’，如斯处治，丝毫无爽。五更之泄，今已移矣；十月之胎，今已保矣。……《内经》一书，可不读乎！”（《得心集医案》卷五）
按：五更泄泻，多属命火式微或脾肾两虚之病理，故世医多以四神、附子理中辈加减与治。此案以上法数治不效，且有“屡孕屡堕”之候。谢氏认为“乃八脉失调，尾闾不禁，病在奇经”，与一般所见之五更泻病理有异。立方用鹿茸以峻补奇经及脾肾；因患者久病肠滑，须加用赤石脂、禹余粮。经治后，泄泻获痊，胎孕得保。综观此案，其论病及施治方药，颇能增长医者之见闻；对今人之泥学古方者，也有一定的启悟。
（九）肠风因于内伤寒凉太过
“周慎斋治一人，患肠风。血大下不止，头晕倒地，三四年不愈，皆曰不可治。周诊脉左手沉细，右手豁大。此因内伤寒凉太过，致阳不鼓，故右脉沉细，血不归络；火浮于中，故尺脉豁大。用补中益气汤十贴；再用荆芥四两，川乌一两，醋面糊丸，空心服，愈。”（俞震《古今医案按选》）
按：肠风多因外风入客或内风下乘所致。其治疗常法，外风宜槐角丸（《寿世保元》方）、脏连丸（《外科正宗》方）、柏叶汤（《寿世保元》方）；内风为主多宜用胃风汤（《和剂局方》方）加减。此案“因内伤寒凉太过”，故不宜再施凉血、祛风、清肠之味，方用补中益气汤为主，这是肠风病证的一种特殊治法，后以荆芥、川乌制丸（即“乌荆丸”）治之而愈。乌荆丸与脏连丸为寒热霄壤对恃之方，以其恰合病机，故获神效。
（十）淋证由于败精留塞所致
“杭州赵芸阁……其戚有为医误治，服利湿药以致危殆者二人，皆赵拯治获痊。其一患淋证，小便涩痛异常，服五苓、八正等益剧。赵询知小便浓浊，曰败精留塞隧道，非湿热也。用虎杖散入两头尖、韭根等与之，小便得通而愈……”（《冷庐医话》卷三）
按：由于淋证多属下焦湿热，用五苓散、八正散早被视为常法。但此案病理属“败精留塞隧道”，方用《证治准绳》虎杖散（即单味“虎杖”）加两头尖、韭根等以泄浊通闭，在治法上可谓异军突起。