黄煌：如何用活柴胡剂（绝对值得收藏）---转载

龙梅

2017-12-23

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转自： 中医知识...

作者：南京中医药大学 黄煌教授

刚接到演讲通知的时候，我在想讲什么好呢？本来想说麻黄、细辛，我干脆讲调和法，讲柴胡、芍药，这些东西，可能没有像李老先生那样够刺激，但是这个临床用得不少，临床上大症、重症有，但临床上这些小病、小调，我想我们这些后辈、初学者应该从这些比较平淡的方子着手，这些也是张仲景的。

首先，讲讲柴胡，先认识柴胡证。柴胡证是什么？关键是八个字“往来寒热、胸胁苦满”，很多人认为药证是一个症状，认为是对症用药，其实这是误解，“往来寒热、胸胁苦满”可以说是一个综合征、一个症候群，“往来寒热”这个症候群，是张仲景发现的一种疾病，不同于我们现代所说的，而是传统的一种疾病。这个“往来寒热”，可以出现在很多细菌、病毒的感染性疾病；精神神经系统疾病可以出现“往来寒热”；免疫系统疾病有时也可以表现“往来寒热”，包括女性的月经病等。

那么，这“往来寒热”讲的是什么意思呢？在《黄帝内经》中已详细作了说明，这里我就不详讲了，它有三个意思：“往来寒热”首先，指患者发冷发热持续比较长的时间；这强调的是比较长的时间。这种发冷发热，多指体温不正常；许多发热性疾病，尤其是不明原因的发热持续多日者，不一定是弛张热、疟疾发热，而我们可以看作是往来寒热。第二，指患者的自我感觉。因为张仲景时代是没有体温计的，不要认为《伤寒论》的发热就一定是37.5°以上，所以很多时候是一种自我感觉、患者的自我感觉，即一种寒热交替感，往往患者有很多的描述，我们进行临床要善于归纳。当然，有人忽而恶风怕冷、肌肤粟起、忽而身热而烦、出汗、要脱衣服，这是一种寒热；也有人四肢冰冷，但心胸烦热，就像现代很多女性冬天也穿着特别短的裙子，但手是冰冷、胸口是热的，这也是一种寒热往来；再有表现为上部热而下部寒，大多数人以为这是阳虚，大量进补，其实是柴胡证、神经症，有的人冬天来看病，下面穿着羊毛裤，上面穿着短袖，他感觉上面热、下面冷，这是一种神经症，是不是阳虚证？其实他并不一定是，故可以用点柴胡剂调和就行了；也有人半边身体热、半边身体凉，这都是一种往来寒热。往来寒热有另外的第三个体征，是一种过敏状态，往来寒热首先是对温度变化的敏感，怕吹空调、但热一点也难受，所以现在有很多的人怕风、怕空调、怕电风扇，我认为是柴胡证，而不一定是完全是阳虚；除了温度以外，还有对湿度的过敏，有些人湿度大了以后就不舒服；有的人对气压敏感，有很多支气管哮喘患者，当天气一变化，他就胸闷难受；有很多对光照也过敏，像林彪，他的房间需要很厚的窗帘，其实他是柴胡证，他也比较敏感；还有对气候的敏感，很多人不希望冬天，一到冬天，就要到三亚去居住、生活；还有对环境的敏感，很多人就不敢到超市里面去，他一看大超市人多就头晕，也有很多人坐车敏感，他坐大巴就没问题，坐小车就感觉不适，因为小车的环境比较狭闷，这也是一种环境的敏感；还有音响敏感、对气味的敏感，如有些人闻到某一气味就不行了，或总觉得闻到其他人身上一股味道；所以对这些，包括性味上的敏感，我们也可以看作是往来寒热。当然，一些对花粉、螨虫过敏等等，我们都可以看作是往来寒热，从而把这四个字充分地演绎、大大地扩展。

从“往来寒热”里提取“往来”两个字，其实也大有讲究的。“往来”有三种情况：第一，指疾病呈迁延性，病程慢性化。张仲景用小柴胡汤用的最多，为什么？因为这种病见到的也最多，所以临床上许多迁延不愈的疾，像病毒感染性疾病、精神神经系统性疾病、免疫系统疾病、女性月经病等不容易好的、很不容易治愈的，都是一种往来特征的疾病，这些不易好的、不易治愈的疾病怎么办呢？用柴胡，我感觉比较安全、可靠。当然，李老的扶阳治法有着良效，中医是经验学，我今天是讲我自己的经验。“往来”的第二种意思，是指有节律性；凡是有节律性的东西，我们可以看成是往来寒热。这个节律，有日节律的一天半天，有的人一到九点钟就心慌、或者每天晚上失眠，这是很麻烦的一件事情，所以有很多用柴胡类方来治疗失眠；有周节律，就像我们往往城市里的星期一综合征，一到星期一就不舒服，特别是小孩子，星期一一爬起来就头痛、甚至呕吐，他害怕上学，一爬起来心情就紧张，这是周一综合征；女同志最明显就有月节律，一到月经来潮前就情绪不稳定、波动大，乳房发胀，或者腹泻、头痛，这个时候，我们的柴胡类方，比如说四逆散、逍遥散；那么还有一些表现为季节性，每年春秋天发作，如过敏性疾病，所以说这种过敏性鼻炎、花粉症、哮喘，我们可以看作是往来寒热，也可以用柴胡剂。“往来”第三个情况，是指没有明显的节律，时发时止，不可捉摸，比如癫痫，突然一声大叫后发作，但不知道什么时候再发，有的是3、5天来一次，有的是3、5月也不一定，以及一些过敏性疾病等。日本汉方根据这个“休作有时”的发病特点，所以用柴胡桂枝汤、柴胡龙骨牡蛎汤治疗癫痫，有效。所以我们把一些时好时坏的精神神经病也是用柴胡方。所以这个“往来”两字也是大有文章的。

“胸胁苦满”，是一种自觉症状，也是一种他觉症状。两者共同构成柴胡证，成为柴胡证的重要组成部分。这个“胸胁苦满”我们中国历来把它看作是自觉症状，自觉的胸膈间的气塞满闷感和胁肋下的气胀填满感，这个对于病人来讲，他往往不知道是“胸胁苦满”，这是古语，患者常常以“胸闷胸痛”“无法呼吸”“想要深呼吸”“腹胀”“心里不舒服”等表述，或者深深舒一口气，甚至有的说话不多等等，这些都是一种“胸胁苦满”的自我感觉，这点我们医生善于归纳；当然，也有延伸为伴有上腹部不适感、腹胀、嗳气等就是胸胁苦满，对于我们来说就是他觉；这是张仲景用大柴胡汤的一个指征，张仲景是要腹诊，只是现在加上了脉诊，“心下不安、胀满痛”的大柴胡证他是要摸的；这个要求在使用大柴胡汤的时候，要经常摸摸肚子，这是非常简单的。我来举个例子，一般病人坐下，医生用指尖沿肋骨弓的下端向胸腔内按压，假如医生指端有抵抗感、不舒服感、很硬的，患者也有种胀痛不适感；还有一种捏诊，用手把肋部的皮肤捏起来，捏起来后发现皮肤比较紧，或者皮下有摩擦感或者有条索样的感觉，这个人认为是属于“胸胁苦满”。日本汉方是很注重腹诊的，所以说是值得我们去学习的，而不是说这是日本的东西，在医学上，我们不讲民族观念。

另外，胸胁的肿块可以归属于“胸胁苦满”，如乳房的肿痛、乳房的积块、乳头的分泌物，这些都是分泌失调的表现；再比如说腋下的淋巴结肿大，也是“胸胁苦满”的表现，也是柴胡汤的使用指征。那么我把头、肩颈部、胸胁部、躯体的侧面、腹股沟等这些部位称为“柴胡带”，就是说这些部位出现的肿块、疼痛，我们都可以考虑用柴胡汤来解决，比如说呕吐、耳聋、肩颈部的酸痛，现在有很多的白领出现颈椎病的时候，很多时候就是用小柴胡剂方、小柴胡桂枝汤、小柴胡干姜汤等等；还有一些甲状腺疾病，我基本上是用小柴胡汤，所以这个我称之为“柴胡带”，在临床上可以考虑使用柴胡类方。

“胸胁苦满”还指一种精神状态，即患者的心理处在一种抑郁痛苦的状态。张仲景治疗情志病、讲六经辩证，关注病人的性情、大脑的状态，如桂枝汤“心下冲胸”、少阴病的“但欲寐”、白虎汤的“烦、渴”，这些都是精神状态（的异常）。“胸胁苦满”也表现为一种幻觉，是痛的，所以“苦满”的“苦”是一种惆怅感，所以说这种抑郁状态表现为情绪低落、神情漠然，可以表现为食欲不振，也可以表现烦躁、恶心、口干口苦、咽喉异物感等，有的患者还有睡眠障碍、疑病心理等。所以“胸胁苦满”症状特别多，可以从这些方面进行理解。

然而，小柴胡证的“或然证”非常多，这个或什么、或什么所说的就是“或然证”。小柴胡证的“或然证”是“或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，或小便不利，或不渴、身有微热，或咳”，很多的“或然证”，包括下面的四逆散证“或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”等。这提示什么东西呢？这提示了柴胡证的覆盖面很宽，提示其所主治是一个系统，一种、一大类疾病，咳可能是指呼吸系统、心下悸是循环系统、腹中痛是消化系统，“或然证”越多，这个方子覆盖面越宽。所以说柴胡证不仅仅是一个症状，也不是一种疾病，而是一种体质状态，一种涉及免疫系统、肝胆消化系统、淋巴系统、精神神经系统的病理性体质。我敢说一句，柴胡用药是中医非常有魅力的用药，我 98年的时候作了一个调查，全国名中医最善于使用的药物、最喜欢用的药物，第一位是黄芪，第二位是大黄，第三位是柴胡。所以我引申了一个“柴胡体质”，给人的关注非常重要。我们知道中西医最大的区别，西医是治病，中医是治病的人；治病的人，所以说“望闻问切”是干什么的，“望闻问切”看到的是人，首先望到的是精、有活性的人，所谓人是具有社会属性的，是一种高级动物，这是我们中医非常重要的，所以每个经典的方子都应该有对应的人的体质，当然要细分，我这里只是粗分。我认为：柴胡体质，是适用大剂量柴胡制剂或者长期适用柴胡类方的人，体质辨病以后，不仅疗效好，而且安全，在这份报告上专门提到体质学说的好处，第一安全、第二有效、第三简便、第四廉价，安全尤其被关注。

柴胡体质，在我们江苏、南京一带是非常多的，尤其在女性，这种体质中等或偏瘦，营养情况良好；但是神情抑郁，不是指表情丰富、眉飞色舞、表情多变，而是像贴了一张纸、抹了一层浆糊似的，神情淡漠，然后主诉以自觉症状为多，很多自我评价差，这是国内的一种状况；对外界环境适应性差，如怕冷、对空调敏感、对气温季节变化反应敏感、情绪波动较大，多以知识分子为主，因为他们情绪敏感，而且他们食欲、性欲易受情绪的影响。还有很