毛德西：中医临证四部曲
毛德西：中医临证四部曲
□禄保平 毛峥嵘 张文宗
毛德西为河南省中医院主任医师，首届全国名中医，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。他从事中医内科临床工作60余年，经验丰富，乐于传承。
最近，他为我们讲解临证诊疗思路时说：“诊疗疾病是医学，也是哲学；是技术，又是艺术。不能把诊疗疾病的过程当成简单的重复，而是一次认识疾病的升华。只有反复实践、历练，才能从质的方面有所提高。”
笔者现将他讲解的内容整理如下，仅供同道借鉴与探讨。
温馨问候
我们平时都会说，“病人是我们的衣食父母”“对待病人如亲人”。那么，如何做到这一点呢？毛德西说：“温馨问候是医生给患者留下的第一印象。”当患者走进诊室时，我们要以温馨的言行去迎接患者，包括问候、搀扶、让座等。问候的口气一定要和蔼、亲切、体贴，使患者感到如同与家人谈话一样，无拘束，不恐慌。如果医生对患者家乡的人文地理、生活习性有所了解，患者还会有“宾至如归”之感。然后，医生询问其病情，患者就会毫无保留地告诉医生，包括与病情有关的“隐私”等。如果医生以生硬的语言、凝滞的面孔去接诊患者，患者就会产生害怕、恐惧心理，甚至会忘记诉说隐匿性痛苦，致使医生所获得的病情资料不完整、不完全。
有学生问毛德西：“为什么患者对您那么信任呢？”毛德西说：“接诊患者时，关心是第一，沟通是关键。”不仅要关心病情，还要关心患者的生活与心理状态；与患者沟通，要依靠医生的诊疗知识与技能，古人讲医生要“上知天文，下知地理，中知人事”，这种要求虽然有点儿高，但医生有点这方面的知识，与患者沟通起来就会更融洽、更贴心。
医生留给患者的第一印象非常重要，虽然是短暂的、初步的，但在患者的脑海里可能是永久的。患者在就诊时，也在观察医生的一举一动。如果医生态度轻率、语言粗俗，或时不时地打电话，或与他人搭讪，甚至走出诊室办事，患者对其就失去了信任，而医生也失去了尊严。为此，我们必须重视接诊时的心态与言行，给患者留下一个温馨、可信、亲切的感觉。
精心诊疗
毛德西指出，中医诊疗必须在中医基本理论指导下进行，保持清晰的头脑与正确的思路，则是取得如期疗效的前提。《景岳全书·传忠录》中说：“医有慧眼，眼在局外；医有慧心，心在兆前。使果能洞能烛，知几知微，此而曰医。”这里是说，医生要有洞察疾病先兆的能力，方能称为良医。
诊疗包括诊断与治疗。诊断要精细，其“精细”不仅仅是指中医的“望、闻、问、切”，也不可忽视现代科技手段的检查，比如生化、腔镜、CT、核磁等。其中，问诊尤为重要，许多疾病的缘由、发生、发展、趋势，以及治疗反应等都是从问诊中得来的。《灵枢·师传》篇云：“临病人问所便。”唐代医药学家孙思邈在《千金方·治病略例》中云：“问而知之，别病深浅，名曰巧医。”问诊时要有主有次，要围绕主要病痛进行有目的、有步骤地询问，既要全面了解，又要抓住重点。明代著名医学家张景岳所写的《十问歌》，内容言简意赅，可作为问诊的参考。医生的问话要通俗易懂，和蔼可亲；对于不能准确叙述病情的患者，医生可以有针对性地提示与启发。总之，在问诊中，医生必须做到心中有数，切莫草率了事。
有人认为，切脉可以知道一切，这种认识是不全面的。切脉带有主观性，它受到患者的情绪、天气变化、饮食属性等因素的影响。而望诊中的望神态、望步态、望舌象远比脉诊重要，比如舌苔的厚薄、苔色的黄白、舌质的红黯、舌下静脉的迂曲，以及舌体的坚老与动态等，一般不受其他因素的影响；虽然有染苔或情绪激动的干扰，但颇易辨认，不易掩盖真相。
毛德西对遣方用药非常重视，认为这是实施治疗的主要步骤。清代名医程钟龄在《医学心悟》中提到“医家误”时，说医有三误，即“辨证难”“脉不真”“药不中”；并特别提到用药的乱象，比如“攻补寒温不对证，实实虚虚误非轻”，还有“伐无过”“药过剂”等，这些现象至今并不少见。为此，程钟龄告曰：“劝君举笔须留意。”其用意可谓真切。
经验是在实践中积累的。南朝医家褚澄在《褚氏遗书》说：“博涉知病，多诊识病，屡用达药。”其强调的是医生应多读书、多临证、多思考。观当今用方，大方多了，贵重方多了，不辨证的方多了；经方反而少了，廉价有效的方也少了。这些现象的出现，虽然与医者水平有关，但从根本上来讲，还是忘记了医学的初衷，忘记了“大医精诚”，淡漠了“全心全意为人民服务”的宗旨。所以，诊疗技术的高低，与医德有着密切关系。
嘱咐养生
毛德西非常注重传播中医药养生知识。他说：“医生在开出处方之后，不可一推了之。还要讲述疾病的缘由，嘱咐养生的方法，以防复发与加重。”这就是治未病，是“上工”的职责。
《素问·上古天真论》篇曰：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”这是中医养生学的总则，是准绳。它包括顺应自然、心理平衡、合理饮食、有氧运动、行劳有序等。这些内容具体应用到每一个人、每一种疾病时，都有具体内容，绝非千篇一律的重复。这就要求医生具有丰富的养生知识、和蔼的语言表述、灵活的对应措施等。其中，医生特别要掌握一些百姓易懂的养生格言，比如小儿要“七分饱，三分寒”；老人要懂得“减食增寿，知足为乐”；运动要懂得“生命在于勤运动，关节在于省着用”；睡眠要“先睡心，后睡眼”；饮食须知“肠胃不和，九窍不宁”“三天不吃青，两眼都发蒙”；心理要“淡泊明志，宁静致远”等；对于有文化的患者，医生可以选一些名人诗词与之交谈，比如庄子的“逍遥游”，曹操的“龟虽寿”，刘禹锡的“秋思”，白居易的“病气”“不出门”，陶渊明的田园诗，苏东坡的“四味长寿药”等。
“一把钥匙开一把锁”。医生与患者谈养生，必须有的放矢，促使其能够听得懂、用得上。
现在，患者的健康意识增强了，他们也懂得一些医学知识，甚至传递一些民间流传的单方、验方以及养生方法。对此，医生必须加以甄别，给予他们正确的引导，教给他们科学的保健方法，如此也有利于中医养生知识的普及与推广。
指明希望
俗话说：“医生是患者的胆！”这句话的意思是说，医生是患者战胜疾病的依靠，可以为患者的健康保驾护航。有一些患者走进诊室会说：“看见医生，我的病就好了一半。”但多数患者对自己的病情不了解，心中不免有害怕、恐惧之感；有的则对自己的病情不重视、不在乎。但他们都想在医生那里得到合理、正确的解释与治疗，从而使身心得到解脱与愉悦。
对于那些对自己的疾病有害怕、恐惧情绪的患者，医生必须给予心理上的引导。特别是危重症患者，医生要讲明疾病是可以好转的，虽然目前有一些痛苦，但治疗办法还是有的，要使他们在绝望的时候，看到希望，看到光明，增强战胜疾病的信心。而对于那些没有临床症状的“四高”（高血压、高血脂、高血糖、高尿酸）或者隐匿性疾病患者，必须给他们讲明利害关系，从而提高防范意识，及早解除病痛。而对于那些仍然嗜酒、吸烟的患者，必须明确告诉他们：“抽烟、饮酒就是促使疾病恶化。”
《灵枢·师传》篇曰：“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎？”由此可知，古代医生也非常重视语言的作用。告之，语之，导之，开之，医生说的几句话，听起来言不压众，但寥寥数语，可能会挽救一个人的生命，改变一个人的命运。