腹股沟区膜解剖层次的手术应用
膜解剖有利于疝修补术中辨别层次的深浅、避免损失重 要脏器，缩短学习曲线、提高手术同质化水平。本文中，第二军医大学长征医院张剑教授将继续解读腹股沟区膜解剖层次及其对于手术的指导作用。
腹股沟区膜解剖中腹横筋膜、腹膜外筋膜浅层和深层在 泌尿外科均有明确定义，分别对应着脐膀胱前筋膜、脐膀胱筋膜前层和后层；膀胱、输精管、精索血管、闭锁的脐动脉以及腹膜外脂肪均位于腹膜外筋膜浅层和深层之间【图1】， 另外包含了2个无血管、无脂肪间隙-腹横筋膜-腹膜外筋膜浅层间隙、腹膜外筋膜深层-腹膜间隙。
图1 腹股沟区膜解剖详细层次示意图
Retzius 间隙，即耻骨膀胱间隙，前壁是腹横筋膜( 脐膀胱前筋膜) 、后壁腹膜外筋膜浅层（脐膀胱筋膜浅层）【图2】，外侧壁是腹壁下血管投影处腹横筋膜与腹膜外筋膜浅层的融合处（国内部分学者将这位置融合命名为“间隙韧带”），上至脐平面、下至盆底肌【图3】。
Bogros 间隙传统定义是“前方腹横筋膜与下方髂筋膜形成夹角、腹膜作为底边 界形成的三棱柱形状、其内充填脂肪组织的间隙”；这一定义不十分精确，实际上腹横筋膜-腹膜外筋膜浅层间隙、腹膜外筋膜深层-腹膜间隙两个胚胎学的无血管无脂肪间隙均符合这一定义。
Retzius 与Bogros 间隙的层次问题：Bogros 间隙若为腹膜外筋膜深层-腹膜间隙，则与Retzius 间隙不在一个层次【图3】，分隔二者的即是包裹着输精管的腹膜外筋膜浅层和深层融合【图4】；若Bogros 间隙为腹横筋膜-腹膜外筋膜浅层间隙，则与Retzius 间隙在同一层次。
图4 间隔Retzius 与Bogros 间隙的即是包裹输精管的腹膜外筋膜浅层和深层融合
根据上述腹股沟区膜解剖精确层次，不难理解位于腹膜外筋膜浅层和深层间的睾丸、精索血管自腹腔向外下降进入阴囊过程中被顶出的精索内筋膜包括腹横筋膜和腹膜外筋膜浅层，而斜疝开始手术切开提睾肌进入疝囊腔需要经过腹横筋膜、腹膜外筋膜浅层和深层、腹横这些层次【图5】。
图5 精索内筋膜组成及提睾肌至腹膜的层次模式图
腹股沟管的筋膜解剖：腹股沟管前壁为腹外斜肌腱膜、后壁为腹横肌腱膜，上界为腹内斜肌和腹横肌的联合腱，下界为腹股沟韧带。腹横筋膜附着于腹横肌后方，终止于髂耻束。髂耻束与腹股沟韧带二者不是同一结构，只是位置上接近。“腹股沟韧带”可以说就是水平放置的“半月线”，因为腹直肌鞘外缘的半月线是腹外、腹内和腹横肌的附着点，而腹股沟韧带同样是腹横肌腱膜、腹外斜肌腱膜共同止点【图6】。
图6 矢状面腹股沟管筋膜解剖
从开放腹膜前手术视角下的腹股沟膜解剖【图7】，可以清晰看到腹壁下血管前后的2层组织（腱膜和筋膜） 的外观完全不同，一层致密、一层疏松。而腹膜外脂肪层表面非常光滑，可以肯定有一层膜状组织，这就是腹膜外筋膜浅层。腹膜外脂肪的血供可清晰显示来自于侧腰部而非腹壁下血管。
图7 开放腹膜前修补术中所见腹股沟区膜解剖
图8 TEP视角下的腹股沟区膜解剖
➤ 腹股沟斜疝标准TEP膜解剖手术操作路径
沿腹直肌后鞘在弓状线下缘推开或切开腹横筋膜进入Retzius 间隙【图9】，在腹膜外筋膜浅层表面拓展Retzius 间隙，腹壁下血管投影处切开腹膜外筋膜浅深层融合进入腹膜表面向外侧分离Bogros 间隙至髂前上棘【图10】，可自然将精索血管推向腹壁侧，减少了髂腹下、髂腹股沟神经直接接触到补片的机会 。沿腹膜表面自内环口结扎离断疝囊或将疝囊回纳、分离疝囊与输精管和精索血管间粘连，最后切断腹膜外筋膜浅深层贯通Retzius 和 Bogros 间隙，补片跨层次覆盖耻骨肌孔。
图9 TEP术中沿腹直肌后鞘表面向下于弓状线水平以下切开腹横筋膜进入Retzius 间隙
图10 TEP术中由Retzius 间隙进入Bogros 间隙操作示意图
➤ 腹股沟斜疝标准TAPP膜解剖手术操作路径
牵拉闭锁脐内侧襞（内含包绕脐动脉索的腹膜外筋膜浅层 和深层），于脐内侧襞外侧、腹壁下血管内侧切开腹膜和腹膜外筋膜浅层、深层进入Retzius 间隙，再沿疝环上缘切开腹膜并沿腹膜分离Bogros 间隙至髂前上棘、精索被推向腹壁侧【图11】 。沿腹膜表面自内环口结扎离断疝囊或将疝囊回纳、分离疝囊与输精管和精索血管间粘连，最后切断腹膜外筋膜浅深层贯通Retzius 和 Bogros 间隙， 补片跨层次覆盖耻骨肌孔。
图11 TAPP术中沿腹膜表面分离Bogros 间隙，可自然完成精索腹壁化
责任编辑 | Zelin