行医笔记：非结核分枝杆菌的识别

非结核分枝杆菌（Nontuberculous mycobacteria，NTM）又称为非典型分枝杆菌，在环境中普遍存在，可见于水、土壤、动植物、牛奶等食品中。近年来，NTM 所致的皮肤感染不断增多，美爱荷华大学卡佛医学院的 Chung J 最近在 Am J Clin Dermatol 上撰文介绍了该组疾病的识别：

海分枝杆菌

海分枝杆菌（M. marinum）感染好发于手和上肢，多数患者接触过鱼或鱼缸，在接种后 2～3 周出现无痛性结节，常发展为孢子丝菌病样淋巴管炎（见图 1），也可表现为溃疡、脓肿、脓疱或疣状斑块。可在数月后自发消退，也可侵及深部导致腱鞘炎（累及手指时称「鱼缸指」）、滑囊炎、关节炎和骨炎。

图 1. 海分枝杆菌感染表现为手足部孢子丝菌病样模式的红色丘疹和结节（Chung J 等，2018）

溃疡分枝杆菌

溃疡分枝杆菌（M. ulcerans）好发于儿童，四肢常见，也可累及头颈、躯干和生殖器。陆生哺乳动物如负鼠、马、狗、猫等为潜在的宿主。损害表现为孤立的坚实性无症状结节，进行性发展为坏死性溃疡，边缘锯齿状，直径可达 15 cm，这种溃疡也称为布鲁里溃疡（见图 2）。溃疡可自愈但遗留广泛的瘢痕和畸形，也可进展累及深部肌腱、关节和骨骼，少数患者甚至因骨髓炎而截肢。

图 2. 小腿布鲁里溃疡，表现为中央溃疡和周围红斑（Chung J 等，2018）

偶然分枝杆菌

偶然分枝杆菌（M. fortuitum）、龟分枝杆菌（M. chelonae）和脓肿分枝杆菌（M. abscessus）是最常见的 3 种快速生长分枝杆菌，皮损常继发于外伤或手术，无特异性，偶然分枝杆菌感染常见于年轻的免疫正常个体，多为孤立性损害，而龟分枝杆菌（见图 3～4）和脓肿分枝杆菌更常累及老年和免疫抑制个体，多为多发性损害（见图 5）。

图 3. 龟分枝杆菌感染所致的文身处红色结节（Chung J 等，2018）

图 4. 龟分枝杆菌感染所致的腹部红色结节（Chung J 等，2018）

图 5. 面部脂肪填充术后脓肿分枝杆菌感染，表现为多发性结节和脓肿（金彦等，2010）

其他分枝杆菌

堪萨斯分枝杆菌（M. kansasii）感染常见于免疫抑制个体，可引起疣状或肉芽肿性斑块，呈孢子丝菌病样模式分布。

嗜血分枝杆菌（M. haemophilum）感染也主要见于细胞免疫低下患者如 AIDS、器官移植或接受抗 TNF 治疗者，表现为有触痛的紫红色至红色斑块或结节，可进展为脓肿或溃疡。

鸟胞内分枝杆菌复合群（M. avium complex）引起的原发性皮肤感染表现为四肢皮下结节或溃疡（见图 6）。MAC 也是播散性 NTM 感染最常见的病原体，通常见于 AIDS 患者，临床表现类似结核。与 HIV 无关的播散性感染通常由偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌和脓肿分枝杆菌所致。

图 6. 鸟胞内分枝杆菌感染表现为小腿皮下结节（Chung J 等，2018）

综上所述，皮肤 NTM 感染可呈现一系列不同的表现，缺乏特异性，包括丘疹、斑块、结节、毛囊炎、脓肿、蜂窝织炎、溃疡、脂膜炎和引流性窦道，可为局限性或播散性病变。播散性病变更常见于免疫抑制患者，例如 HIV、器官移植、接受生物制剂疗法等。

诊断及鉴别

当皮肤损害常规细菌培养阴性、常用抗生素治疗无效、发生于既往外伤或手术部位，或患者有接触污物或可疑水源史、存在免疫抑制情形时，应怀疑本病可能。同时需要与结节病、放线菌病、孢子丝菌病和着色新真菌病相鉴别。

组织培养是鉴定 NTM 的金标准，DNA 探针、聚合酶链反应（PCR）、基质辅助激光解吸电离-飞行时间质谱（MALDI-TOF MS）等新技术为鉴定 NTM 提供了更便捷的方法。在组织学上，NTM 可表现为结核样、栅栏样或结节病样肉芽肿、梭形细胞假瘤、非特异性慢性炎症和类风湿样结节（见图 7）。

图 7. 龟分枝杆菌感染的组织学示真皮层致密的炎症伴脓肿形成（Chung J 等，2018）

治疗

NTM 的治疗取决于多种因素，包括病原体、患者的免疫状态和病变的累及范围，推荐多学科参与治疗方案的制定。美国胸科学会和传染病学会发布了治疗指南，不推荐对疑似局限性 NTM 病变进行经验性治疗，如有必要，克拉霉素是最佳的经验治疗药物。

参考文献

[1] Chung J, Ince D, Ford BA, et al. Cutaneous Infections Due to Nontuberculosis Mycobacterium: Recognition and Management. Am J Clin Dermatol, 2018, 19(6):867-878.

[2] 金彦，禚风麟，丁晓岚，等. 面部脓肿分枝杆菌感染 2 例. 临床皮肤科杂志，2010，39（2）：94-96.