骨科精读 | 骨科必备技能：膝关节腔内注射治疗
膝关节腔穿刺术(knee joint cavity paracentesis)常用于检查关节腔内积液的性质，或抽液后向关节腔内注药。
关节穿刺术适用证
1.四肢关节腔内积液，须行穿刺抽液检查或引流，或注射药物进行治疗。
2.关节腔内注入空气或造影剂，行关节造影术，以了解关节软骨或骨端的变化。
药物适用证
适用于变形性膝关节病和肩关节周围炎的辅助治疗。
膝关节腔内注射施沛特适用于早期与部分中期的患者,对另一部分中期的患者无效时可以行关节镜手术,对于晚期OA患者,关节面严重磨损,关节间隙消失的患者,向患者告之最好的方法是行人工膝关节置换术。
玻璃酸钠注射液的作用机理
透明质酸钠为临床上治疗OA的一种常见的药物，其效果得到肯定。透明酸钠广泛存在于人体组织中，尤其是在关节滑液中，对滑膜细胞和胶原纤维支架起支持和稳定作用。透明质酸制剂主要是从鸡冠和人脐带中提取并精制的一种生物大分子物质，它以透明质酸钠盐形式出现。
透明质酸钠溶液具有高度粘弹性，在高剪切力状态下(快速运动)，滑液主要表现为弹性，透明质酸钠分子网储存量，起到吸收震荡、减轻关节震动的目的;在低剪切力状态下(慢速运动)，滑液主要表现为粘性，能量通过透明质酸钠分子网消散，因而起到润滑作用。
通过向关节腔内注射透明质酸钠可以帮助恢复滑液及关节组织基质的流变学特性—粘弹性，缓解滑膜炎症，减少病态关节液的渗出及缓解关节疼痛，同时能改善关节内环境，为自身高分子玻璃酸分子的合成创造条件，减轻软骨的破坏和促进受损软骨的修复，其在OA治疗中的作用在基础实验和临床实践中都得以验证。
膝关节腔内注射治疗法
部位
膝关节穿刺点，可在髌骨内下、外下、内上、外上约1cm处。
以髌骨上缘的水平线与髌骨外缘的垂直的交点为穿刺点，经此点向内下方刺入关节腔；也可经髌韧带的任何一侧紧贴髌骨下方向后进针。
术前准备
准备18～20号穿刺针及注射器。
局部严格消毒后，术者右手持注射器，左手固定穿刺点。当针进入关节腔后，右手不动，固定针头及注射器，左手抽动注射器筒栓进行抽液或注药等操作。
穿刺方法
患者坐位,屈膝,小腿自然下垂,使膝关节放松。
用2.5%的碘酒消毒,75%的乙醇脱碘,铺无菌巾,取髌骨下方内侧或外侧为穿刺点。用5ml注射器刺入关节腔,刺入关节腔时有突破感,注药无阻力。
有关节积液时抽出积液,缓慢注入0.25%利多卡因10ml(含曲安奈德5mg,每毫升药液中含曲安奈德0.5mg),膝关节周围痛点各注射上述药液2~3mL,每周治疗1次,连续2次。
第3次起调整治疗方案,具体为:关节腔内注射玻璃酸钠注射液2.5ml,周围痛点的治疗同上,活动膝关节数次,使药物与关节面充分接触,每周1次,连续5次。
常规消毒,采用屈膝90°坐位,于髌下内侧或外侧入路,一次性注射器(5ml规格)穿刺进入关节腔内,抽吸无回血,尽量抽尽关节液,缓慢注入施沛特,1支/次。
注射后用消毒敷料覆盖注射针眼,被动活动关节,让药液快速在关节腔内均匀分布。1次/周,交替从内、外侧注射,5周为1个疗程。
注意事项
一切器械、药品及操作，皆应严格无菌，否则可致关节腔感染。
应边吸抽，边进针，注意有无鲜血流，如有，说明刺入血管，应将穿刺针退出少许，改变方向再继续进针。另外，当抽得液体后，再稍稍将穿刺针刺入少许，尽量抽尽关节腔内的积液。当不可刺入过深，以免损伤关节软骨。
反复在关节内注射类固醇，可造成关节损伤，因此，任何关节内注射类固醇，不应超过3次。
对抽出的液体除需做镜下检查、细菌培养和抗生素敏感试验外，还要做认真的肉眼观察，初步判定其性状，给予及时治疗。例如，正常滑液为草黄色，清而透明，若为暗红色陈旧性血液，往往为外伤性，抽出的血液内含有脂肪滴，则可能为关节内骨折，浑浊的液体提示有感染；若为脓液，则感染的诊断确定无异。
关节腔有明显积液者，穿刺后应加压包扎，适当给予固定。根据积液多少，确定再穿刺的时间，一般每周穿刺2次即可。
疗效
要向患者讲解清楚,它是一种慢作用的药物,一般在注射2针后才会有非常明显的效果。5针为1个疗程。疗效可以维持半年至18个月,还有更长者,这取决于病情的严重程度及患者对膝的护理情况。注射后次日疼痛明显减轻或消失,功能恢复正常或基本正常。
副作用
注射后,偶尔会有胀痛不适的感觉,甚至有些人注射后当晚疼痛较剧,还伴肿胀,一般1～3天后反应会自然消失。同时施沛特不是止痛剂,不要期望在注射后立即可以缓解疼痛。注射后出现皮肤瘙痒,2～3天后未经处理自行消失。
健康教育
1.透明质酸/几丁糖是关节液的成分之一，其生理作用主要为：润滑作用、营养作用及修复作用。
2.治疗一个疗程一般需要40天左右：需就诊3次，每次间隔15天左右。
3.透明质酸钠关节腔注射常见不适：注射后2-3天内会出现不同程度疼痛，待2-3天透明质酸钠凝胶吸收后，一般都能缓解。
4.注射后出现剧烈疼痛的，可口服芬必得止痛或局部热敷、理疗。
5.注射后出现血肿的（发生率万分之一），24小时内可冷敷止血， 24小时后可以热敷，促进血肿吸收。
内容转载自玖玖骨科
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