分化型甲癌肺转移的治疗！决定5年生存率的因素有哪些？
甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤之一， 其中分化型甲状腺癌（DTC）占９０％以上。DTC的常见转移部位为颈部、肺部、骨骼和纵膈淋巴结，远处转移以肺部最为常见，约占全部DTC患者的７％。分化良好的DTC及其转移病灶具有摄碘能力，在促甲状腺激素（TSH）的刺激下，131-碘选择性地聚集于肺转移灶中，并衰变发射出β射线，β射线可直接杀伤肿瘤细胞，从而改善患者预后，提高患者的生存率。
一、DTC肺转移治疗效果如何？
131-碘治疗DTC肺转移的疗效可分为近期疗效和远期疗效。
在统计学上，对近期疗效的评价主要采用治愈率、好转率、有效率和无效率等构成比指标；对远期疗效的评价主要采用中位生存期、５年（或３年、10年）生存率等长期随访指标。
近期疗效：既往研究表明，131-碘治疗DTC肺转移的近期疗效较好，可显著缩小肺转移病灶，降低血清Tg的水平，治愈率为17.0%-29.4%，有效率波动范围7.1%-85.2%。或许您会有疑问，怎么会有如此大的波动范围？
以上结果存在较大波动的原因主要有：①影响治疗DTC肺转移效果的因素繁多复杂，既包括治疗差异，也包括患者自身病情的差异；②回顾性研究需要较大的样本量，样本量较小时结果容易出现偏差。
远期疗效：
文献1：对DTC远处转移患者平均随访13.6年，发现12例DTC伴肺转移患者的10年生存率为92.9％，治疗11例DTC伴肺及骨转移患者的10年生存率仅为27.3％，总体10年生存率为72.9％。
文献2：对117例DTC肺转移的患儿进行13年的随访，发现患儿接受131-碘治疗后的远期生存率达到97.4％。
文献3：对105例DTC肺转移患者进行长达10年的随访，发现11例患者最终死于肺转移，其总体生存率为89.5％。
文献4：对92例DTC肺转移患者进行随访，发现肺部转移结节较小的73例患者中位生存期为12.5年，肺部转移结节较大的19例患者中位生存期为4.4年，二者存在显著差异。
文献:5：一系统评价发现接受131-碘治疗与未接受131-碘治疗患者的５年生存率分别为74.9％和27.1％；10年生存率分别为60.8％和12.2％。以上长期随访结果均表明131-碘治疗DTC肺转移的远期疗效较好，可显著改善患者的远期预后。
二、影响131-碘治疗DTC肺转移疗效的因素有哪些？
1、治疗剂量和次数
131-碘治疗剂量和次数直接影响最终治疗效果。第一次治疗无效的患者经多次重复治疗后，超过50％的患者好转。转移病灶较大、发现较晚的患者需要更大的治疗剂量（平均36.36GBq）才能达到治疗效果。
2、患者年龄
年龄是影响131-碘治疗ＤＴＣ肺转移疗效的一个重要因素。年龄较小患者的预后明显好于年龄较大患者。18岁以下青少年和儿童的治愈率可达47％，有效率达84.6％。年龄较大患者一般病程较长，转移灶发现较晚，摄碘能力较差，往往还伴其他部位转移，其免疫能力、放射敏感性和损伤修复能力均较差，故其治疗效果也较差。
3、病灶对碘的摄取能力及有效半衰期
肺转移灶对131-碘摄取能力越强，其治疗效果越好。早期转移灶基本保留了DTC细胞摄碘的特性，随着病程的延长，去分化改变后的DCT细胞逐渐丧失摄碘特性，当转移灶发展到后期，病灶增大、增多或呈弥漫性转移时，对131-碘的摄取能力会明显下降。
4、肺转移灶大小
随着肺转移灶体积的增大，治疗的效果随之降低。当患者肺转移灶直径超过10mm时，其摄碘能力开始下降，此类患者多数经131-碘治疗后病情可得到缓解，但仅少数能够临床痊愈。因胸部CT只能显示＞3mm的肺部结节，因此131-碘治疗CT诊断阴性而全身131-碘显像才发现肺转移的患者疗效较好。
5、合并其他远处转移
当DTC肺转移患者同时伴骨、纵膈、肝、脑等远处转移时，131-碘的治疗效果较仅有肺转移者明显降低。131-碘治疗DTC不同远处转移灶的疗效存在较大差别，对肺转移灶的治疗效果优于骨转移。伴有肺外其他远处转移DTC的危险度是单纯肺转移DTC的4.47倍（95%CI 2.61-7.65），10年生存率也相差3-4倍。
6、病理类型
甲状腺乳头状癌的恶性程度较低，易发生淋巴结转移；滤泡状癌恶性程度较高，主要通过血液转移，易发生远处转移。131-碘对乳头状ＤＴＣ的疗效要优于滤泡状DTC，滤泡状DTC常提示患者的预后相对较差。
7、血清TSH水平
内源性TSH升高可有效确保甲状腺癌转移灶对131-碘的摄取能力，因此在进行131-碘治疗前，一般要求患者停止甲状腺激素治疗，以提高机体TSH水平（至少达30Mu/l），从而提高131-碘的治疗效果。注射重组人TSH被认为可有效避免停服甲状腺激素后出现的甲状腺功能减低，改善患者生存质量。
8、首次治疗前血清Tg水平
首次131-碘治疗前血清Tg水平较低的患者疗效优于水平较高者。对于DTC肺转移患者，首次治疗前血清Tg水平较高，提示肿瘤细胞代谢旺盛，肺内转移病灶较大或数量较多，同时患者体内可能有残余甲状腺组织。体内存在较多残余甲状腺组织时，131-碘主要被残余甲状腺组织摄取，肺部转移灶摄取131-碘将相对减少，因此疗效明显降低。
三、总结：
131-碘是治疗DTC肺转移患者的常用方法之一，其安全性好，疗效切确，可有效改善患者预后。年龄较小、摄碘能力强、肺转移灶较小、无其他远处转移、乳头状DTC、血TSH水平较高、首次治疗前血清Tg水平较低的DTC肺转移患者，给予适当剂量和次数的131-碘治疗，整体疗效和预后较好。
注：内容参考于: 杨静,郑容. 131I治疗分化型甲状腺癌肺转移患者的疗效及其影响因素[J]. 中国医学影像技术, 2016(10):1624-1627.