分化型甲癌肺转移的治疗!决定5年生存率的因素有哪些?

甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤之一, 其中分化型甲状腺癌(DTC)占90%以上。DTC的常见转移部位为颈部、肺部、骨骼和纵膈淋巴结,远处转移以肺部最为常见,约占全部DTC患者的7%。分化良好的DTC及其转移病灶具有摄碘能力,在促甲状腺激素(TSH)的刺激下,131-碘选择性地聚集于肺转移灶中,并衰变发射出β射线,β射线可直接杀伤肿瘤细胞,从而改善患者预后,提高患者的生存率。

一、DTC肺转移治疗效果如何?

131-碘治疗DTC肺转移的疗效可分为近期疗效和远期疗效。

在统计学上,对近期疗效的评价主要采用治愈率、好转率、有效率和无效率等构成比指标;对远期疗效的评价主要采用中位生存期、5年(或3年、10年)生存率等长期随访指标。

近期疗效:既往研究表明,131-碘治疗DTC肺转移的近期疗效较好,可显著缩小肺转移病灶,降低血清Tg的水平,治愈率为17.0%-29.4%,有效率波动范围7.1%-85.2%。或许您会有疑问,怎么会有如此大的波动范围?

以上结果存在较大波动的原因主要有:①影响治疗DTC肺转移效果的因素繁多复杂,既包括治疗差异,也包括患者自身病情的差异;②回顾性研究需要较大的样本量,样本量较小时结果容易出现偏差。

远期疗效:

文献1:对DTC远处转移患者平均随访13.6年,发现12例DTC伴肺转移患者的10年生存率为92.9%,治疗11例DTC伴肺及骨转移患者的10年生存率仅为27.3%,总体10年生存率为72.9%。

文献2:对117例DTC肺转移的患儿进行13年的随访,发现患儿接受131-碘治疗后的远期生存率达到97.4%。

文献3:对105例DTC肺转移患者进行长达10年的随访,发现11例患者最终死于肺转移,其总体生存率为89.5%。

文献4:对92例DTC肺转移患者进行随访,发现肺部转移结节较小的73例患者中位生存期为12.5年,肺部转移结节较大的19例患者中位生存期为4.4年,二者存在显著差异。

文献:5:一系统评价发现接受131-碘治疗与未接受131-碘治疗患者的5年生存率分别为74.9%和27.1%;10年生存率分别为60.8%和12.2%。以上长期随访结果均表明131-碘治疗DTC肺转移的远期疗效较好,可显著改善患者的远期预后。

二、影响131-碘治疗DTC肺转移疗效的因素有哪些?

1、治疗剂量和次数

131-碘治疗剂量和次数直接影响最终治疗效果。第一次治疗无效的患者经多次重复治疗后,超过50%的患者好转。转移病灶较大、发现较晚的患者需要更大的治疗剂量(平均36.36GBq)才能达到治疗效果。

2、患者年龄

年龄是影响131-碘治疗DTC肺转移疗效的一个重要因素。年龄较小患者的预后明显好于年龄较大患者。18岁以下青少年和儿童的治愈率可达47%,有效率达84.6%。年龄较大患者一般病程较长,转移灶发现较晚,摄碘能力较差,往往还伴其他部位转移,其免疫能力、放射敏感性和损伤修复能力均较差,故其治疗效果也较差。

3、病灶对碘的摄取能力及有效半衰期

肺转移灶对131-碘摄取能力越强,其治疗效果越好。早期转移灶基本保留了DTC细胞摄碘的特性,随着病程的延长,去分化改变后的DCT细胞逐渐丧失摄碘特性,当转移灶发展到后期,病灶增大、增多或呈弥漫性转移时,对131-碘的摄取能力会明显下降。

4、肺转移灶大小

随着肺转移灶体积的增大,治疗的效果随之降低。当患者肺转移灶直径超过10mm时,其摄碘能力开始下降,此类患者多数经131-碘治疗后病情可得到缓解,但仅少数能够临床痊愈。因胸部CT只能显示>3mm的肺部结节,因此131-碘治疗CT诊断阴性而全身131-碘显像才发现肺转移的患者疗效较好。

5、合并其他远处转移

当DTC肺转移患者同时伴骨、纵膈、肝、脑等远处转移时,131-碘的治疗效果较仅有肺转移者明显降低。131-碘治疗DTC不同远处转移灶的疗效存在较大差别,对肺转移灶的治疗效果优于骨转移。伴有肺外其他远处转移DTC的危险度是单纯肺转移DTC的4.47倍(95%CI 2.61-7.65),10年生存率也相差3-4倍。

6、病理类型

甲状腺乳头状癌的恶性程度较低,易发生淋巴结转移;滤泡状癌恶性程度较高,主要通过血液转移,易发生远处转移。131-碘对乳头状DTC的疗效要优于滤泡状DTC,滤泡状DTC常提示患者的预后相对较差。

7、血清TSH水平

内源性TSH升高可有效确保甲状腺癌转移灶对131-碘的摄取能力,因此在进行131-碘治疗前,一般要求患者停止甲状腺激素治疗,以提高机体TSH水平(至少达30Mu/l),从而提高131-碘的治疗效果。注射重组人TSH被认为可有效避免停服甲状腺激素后出现的甲状腺功能减低,改善患者生存质量。

8、首次治疗前血清Tg水平

首次131-碘治疗前血清Tg水平较低的患者疗效优于水平较高者。对于DTC肺转移患者,首次治疗前血清Tg水平较高,提示肿瘤细胞代谢旺盛,肺内转移病灶较大或数量较多,同时患者体内可能有残余甲状腺组织。体内存在较多残余甲状腺组织时,131-碘主要被残余甲状腺组织摄取,肺部转移灶摄取131-碘将相对减少,因此疗效明显降低。

三、总结:

131-碘是治疗DTC肺转移患者的常用方法之一,其安全性好,疗效切确,可有效改善患者预后。年龄较小、摄碘能力强、肺转移灶较小、无其他远处转移、乳头状DTC、血TSH水平较高、首次治疗前血清Tg水平较低的DTC肺转移患者,给予适当剂量和次数的131-碘治疗,整体疗效和预后较好。


注:内容参考于: 杨静,郑容. 131I治疗分化型甲状腺癌肺转移患者的疗效及其影响因素[J]. 中国医学影像技术, 2016(10):1624-1627.

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