谈谈室性早搏及体表心电图定位 / 四六文摘

室性心律失常指起源于心室的心律紊乱，包括室性早搏（室早）、室性心动过速（室速）、心室扑动与心室颤动等。室早是临床上最常见的心律失常之一。健康人群及器质性心脏病人群均可发生。

一、室早心电图特征：（1）、提前出现宽大畸形的QRS波，时限≥0.12s（高位时限<0.12 s）；伴有继发性ST-T改变（T波方向多与QRS波主波方向相反）；往往伴有完全性代偿间歇，少数呈代偿不完全。（2）、激动前向传导激动心室，QRS波前后无P波。（3）、激动逆向传导激动心房，产生逆行P'波（在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR导联直立），有三种表现：①逆行P'波在QRS之前，P'R间期＜0.12 s；②QRS波前后无P'波；③逆行P'波在QRS之后，RP'间期＜0.20 s。(4)、可有室性并行心律的心电图表现。

少数情况下当室性期前收缩起源于高位心室时，可表现为与室上性QRS波稍有区别，但时限正常的QRS波（图1）。

（图1来自网络，希氏束旁室早）

二、 室性早搏发生机制：

三、有关室性早搏的几种类型

1、按形态分类

1）、单源性室早：12导同步心电图室性早搏的QRS-T波群在各个导联完全相同，波形时间也是相等的。发自心室同一起搏点所产生的室性早搏，因激动在心室内的传导径路、激动程序是相同的，产生了波形时间一致的单形性室性早搏。以联律间期固定型最为常见（有的学者认为联律间期相差小于80ms），多是由前一激动折返所致，也称“折返性室早”。偶发单源性室性早搏常见于无明显器质性心脏病的患者。

2）、多源性室早：同一导联中室性早搏形态不一（两种以上），且联律间期又不相同（有的学者认为相差大于80ms）；早搏的QRS波群为两种固定不变的形态，各自有其固定的联律间期，又称为“双源性室早”。

3）、多形性室性早搏：同一导联中联律间期相等（有的学者认为联律间期相差小于80ms），但QRS波群形态不一的室早；可能的机制如下图，常见于洋地黄中毒和器质性心脏病患者，临床意义与多源性室早相似。

4）、特矮型室性早搏：亦称“低电压型室早”，在所有导联的室早中，其QRS波幅≤1.0mV，多提示为病理性室早。

5）、特宽型室性早搏：室早的QRS时限≥0.16s；多反映心脏有严重的器质性疾病，多属病理性室早；QRSB波群越宽，预后越差。

图来自卢喜烈，男性，35岁，扩张型心肌病，窦性P波顺序发生，P波时限0.12s，左房扩大，P波2：1下传心室，P-R间期0.28s，一度房室传导阻滞。QRS时限0.13s，左束支传导阻滞第4个QRS波群0.15s，为窦性逸搏形成的窦性融合波，期前发生的QRS波群时限0.24s，特宽型室性期前收缩。

2、按联律间期分类

1）、特早型室性早搏：联律间期<0.4s的室早，其中包括R-on-T型室早；特早型室早可合并频率依赖性室内差异传导（特早型室早落在心室肌前一个激动的相对不应期）；特早型室早，如果联律间期<300ms，提示患者可能存在短QT间期，容易发生恶性室性心律失常。

2）、R-on-T型室早：T波峰顶前20-30ms被称为心室易颤期，落入此期的室早如同导火索，可引起室颤。1. A型R on T现象：基本心律的Q-T间期不延长，室性期前收缩的联律间期较短形成R on T现象，临床少见。2. B型R on T现象：基本心律的Q-TU间期延长，舒张早期或舒张中期的室性期前收缩落在T波顶峰上形成R on T现象。又可分为：①间歇依赖性Q-TU间期延长伴RonT现象，心室率较快时Q-TU间期正常或延长不明显，心室率减慢时，或心动周期突然变长时，Q-TU间期明显延长，室性期前收缩出现于T波上。②肾上腺素依赖性Q-T间期延长伴RonT现象；静息心电图上有Q-T间期延长，活动诱发心率增快以后Q-T间期延长更明显，室性期前收缩发生于T波顶峰上。

3）、特迟型室性早搏：联律间期≥0.80s的室早，多数为加速性室性逸搏，由于窦房结频率低于加速性室性逸搏频率，逸搏以早搏形式出现；需要与室性逸搏和室性并行心律鉴别。

4）、舒张晚期室性早搏：1、发生在前一心动周期的舒张晚期的室早，常伴有室性融合波。

2、R on P现象，易引起室速：心房收缩对心室产生牵拉作用，使受损区心肌与正常心肌之间的边缘区域的细胞膜发生电位变化，导致局部激动折返形成室速。

参考文献：

张静华. 再谈室性早搏PPT. 郑州大学第一附属医院

因室早的起源部位与体表心电图有密切关系，可以通过体表心电图对室早的起源进行定位，这对明确室早的发生机制及指导消融均有着十分重要的意义。

一、室性早搏起源的基本定位方法：

1、V1导联或胸前导联移行区定左右心室：

体表12导联心电图中，V1导联代表右侧胸前导联。临床上，通常根据V1导联QRS波形态可以初步判定室早起源于哪一侧心室。若V1导联呈rS或QS型即左束支阻滞型时，则提示起源于右心室。因为起源于右心室的室早其QRS除极波综合向量指向左侧，电流方向背离位于右室表面的探查电极，故而V1导联的QRS波呈左束支阻滞图形。反之，起源于左室的室早其QRS波多呈右束支阻滞图形。

由于右室流出道通常位于左室流出道及主动脉根部的右前上方，因而V1导联呈rS型的部分室早尤其是下壁导联呈单相R波的PVC，也可能起源于左室或主动脉窦。因此，在判定左右心室起源时，除外V1导联QRS波形态，也要参考胸前导联QRS波移行。正常情况下，R/S等于或接近1的胸前导联为移行区；若V2导联呈rS型，V3导联呈Rs型时，胸前导联移行区则是位于V2～V3导联之间。欧阳非凡等发现V1导联R波时限≥50％QRS宽度，其振幅≥30％QRS振幅（代数和），则提示起源于左室可能。

胸导联移行≥V3，提示起源于右室流出道；胸导联移行≤V1，提示起源于左室流出道。

2、下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）定'上'（流出道）'下'（心尖部）：QRS波电轴极性尤其是下壁导联，对室早起源部位的判定具有非常重要的意义。一般来讲，QRS波电轴向下即下壁导联QRS波主波向上尤其是单相R波时，通常表明激动起源点靠上；反之，下壁导联QRS波电轴向上即QRS波主波向下时，激动起源点通常靠下。

二、不同部位起源室早的心电图特征

1、右室流出道室早

右室流出道（RVOT）室早最为常见，多为功能性早搏。在解剖上是指位于右室室上嵴与肺动脉瓣之间区域的心肌。起源于该区域室早的体表QRS形态具有一定的特殊性。有学者根据Ⅰ及aVL导联QRS波形态及胸前导联QRS波移行，将右室流出道分为九区（见下图）：

Ⅰ导联QRS波形态定前后，直立即呈R型时，起源点位于靠后的1、4及7区；负向即QS型时，则位于靠前的3、6、9区。起源于2、5、8区室早其Ⅰ导联形态介入R与QS型之间。横向1、2、3及4、5、6和7、8、9区则是根据胸前导联移行来确定，胸前导联移行大于V3者，多位于靠下的7、8、9区；胸前导联移行位于V2～Ｖ３导联之间者，多为1、2、3区。起源于RVOT室早其aVL导联多为QS型。RVOT分为间隔部和游离壁，其分区的QRS形态及移行也有很大的不同，起源于游离壁者其下壁导联QRS波多表现为“矮、宽、挫”即QRS波振幅较小、时限较宽，且QRS波峰或降支多有顿挫，胸前导联移行多大于V4；起源于间隔者多表现为“高、窄、尖”，其QRS波振幅高大、时限较窄且R波顶峰无切迹或顿挫，胸前导联移行多小于V4。以下壁Ⅱ导联为例（见下图）：

2、左室流出道的室早：1）V1导联右束支传导阻滞或左束支传导阻滞；2）胸导联R波移行在V2；3）II、III、aVF导联大单相R波。

3、瓣环室早的定位

靠近房室瓣环的室早其实是与显性预激旁路的定位基本一致。因为显性预激旁路的心室插入端大多位于房室瓣环附近的心室肌。有学者提出可根据V1、Ⅰ及aVL导联QRS波的形态，对起源于二尖瓣及二尖瓣环的室早进行定位。

三尖瓣环不同部位的室早心电图特点如下图所示：

三尖瓣环室早与二尖瓣环室早的心电图比较，如下表所示：

4、主动脉窦及毗邻部位的室早

主动脉窦位于右室流出道后下方，两者关系密切。起源于主动脉左右窦的室早较为常见，后窦因毗邻房间隔及左心房，故起源于该处的室早极为罕见。起源于主动脉右窦者，V1导联呈QS或rS型；起源于主动脉左窦者，V1导联呈M或W型，Ⅰ及aVL导联可呈rS或QS型；起源于左右窦之间者，V1导联呈QS型，其降支缓慢且有顿挫；起源于主动脉与二尖瓣连合部（AMC）者，V1导联多呈qR型；左室顶部（左回旋支动脉与左前降支动脉及心大静脉或前室间静脉之间的心外膜三角区域）即summit的心电图特征表现为下壁导联R型、Ⅱ导联R波升支延缓、Ⅰ导联呈QS型、V2导联R/S＜1。下图为二尖瓣环室早的体表心电图：