各权威指南对颈动脉狭窄疾病治疗推荐的比较
引言据悉，美国血管外科协会将于近期更新有关颈动脉狭窄的干预指南（前一版本是2011年SVS指南[1]。自20世纪中期Debakey医生创立颈动脉内膜剥脱术以来，得益于以CEA和CAS技术为代表的颈动脉狭窄干预技术以及相关药物治疗的进步，欧美发达国家缺血性脑卒中的发病率得到了有效控制。颈动脉狭窄的最佳治疗方式一直由坚实的临床研究证据[2-5]所推动，有人曾说CEA手术可能是有史以来最佳的循证医学典范，历经半个多世纪至今仍为症状性严重颈动脉狭窄治疗的金标准。本次新版指南是近10年来美国SVS的首次更新，也是继2017年欧洲ESVS[6]公布其指南后又一焦点事件。在临近公布前，不妨让我们先来回顾一下，目前欧美各大权威指南[7,8]对颈动脉狭窄疾病治疗推荐的比较。一、指南基本信息指南及发布时间发布协会出版杂志ESVS2009European Society for Vascular SurgeryEur J Vasc Endovasc SurgSVS（update）-2011Society for Vascular SurgeryJOURNAL OF VASCULAR SURGERYECVD-2011ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVSJournal of the American College of CardiologyESVS-2017European Society for Vascular SurgeryEur J Vasc Endovasc Surg二、各指南手术指征差异指南手术指征ESVS-2009CEA手术相关风险低于 3%，75 岁以下无症状且狭窄率为 70-99% 的男性[A]；无症状女性中年轻、健康者 [A]CAS对侧喉神经麻痹、既往根治性颈淋巴结剥离、颈部放疗、既往有颈动脉粥样硬化(再狭窄)、颈动脉病变高分叉或颅内延伸，围介入期卒中或死亡率高于颈动脉粥样硬化可接受的发生率[C]有记录的围手术期卒中和死亡率较低的高容量中心里有广泛主动脉和主动脉上血管斑块、钙化和迂曲的患者[C]SVS（update）-2011CEA对于 70 岁以上、长（>15 毫米）病灶、闭塞前狭窄或富含脂质的斑块，颈部未接受放射治疗的患者 Class I A预期寿命为3-5年，且围手术期中风/死亡率≤3%，狭窄度≥60% 的无症状患者Class I ACEA“高风险”的无症状患者仅在有证据表明围手术期发病率和死亡率<3% 时 Class I B对抗血小板治疗无反应的反复(渐强)TIA的患者应考虑紧急CEA Class I CCAS狭窄≥50%的症状性患者，有气管造口，局部组织形成瘢痕和纤维化，既往颅神经损伤，以及病变延伸至锁骨近端或C2 椎体的情况Class II B狭窄≥50% 的症状性患者，合并严重无法治愈的冠心病、充血性心力衰竭或COPD Class II CECVD-2011CEA围手术期卒中、心肌梗死和死亡的风险较低，颈内动脉狭窄超过 70% 的无症状患者 Class IIa A当老年患者有血运重建指征时，特别是当动脉病理解剖不利于血管内介入治疗时Class IIa BCAS当颈部解剖结构不利于动脉手术的患者有血运重建指征时Class IIa BESVS-2017CEA在围手术期卒中/死亡率<3% 且预期寿命超过5年的前提下，对于无症状 60-99% 狭窄的“平均手术风险”患者，如果存在一种或多种可能与晚期同侧卒中风险增加相关的影像学特征Class IIa B；CAS可作为替代方法 Class IIb B既往6 个月内出现症状且年龄 >70 岁且狭窄 50-99% 的患者Class I A对于近期有症状且狭窄 <50% 的患者，如果他们在接受最佳药物治疗并经过多学科团队审查后仍出现症状，可考虑进行CEA或CAS Class IIb C狭窄程度达 50-99% 的患者出现卒中进展或渐强的TIA，应考虑CEA，最好 <24 小时 Class IIa C对于无症状的颈动脉狭窄患者，不推荐在非心脏、非血管外科手术前进行预防性CEA和CAS Class III B对于慢性颈内动脉接近闭塞的有症状患者，不推荐进行CEA或CAS，除非与复发性同侧症状相关并在多学科团队审查下进行 Class III CCAS在记录的手术死亡率/中风率 <6%的前提下既往6 个月内出现颈动脉区症状且年龄 <70 岁的患者有血运重建指征Class IIb A对于多学科团队认为具有 50-99% 狭窄和解剖和/或医学合并症的近期有症状的”CEA高危“患者 Class IIa B三、指南变动指南无症状颈动脉狭窄手术指征他汀类用药ESVS-2009如果与手术相关的风险低于 3%，则可推荐 CEA 用于 75 岁以下无症状且狭窄率为 70-99% 的男性 [A]。无症状女性从 CEA 中获益明显少于男性。因此，CEA 应仅在年轻、健康的女性中考虑 [A]建议仅在有记录的围手术期卒中和死亡率较低的高容量中心或在进行良好的临床试验中为无症状患者提供 CAS如果围手术期并发症发生率 >3%，则不应向无症状的“高危”患者提供 CAS [C] CEA 之前、期间和之后应给予他汀类药物及阿司匹林（75-325mg qd）[A]ESVS-2017在围手术期卒中/死亡率<3% 且患者的预期寿命超过5年的前提下，对于无症状 60-99% 狭窄的“平均手术风险”患者，如果存在一种或多种可能与晚期同侧卒中风险增加相关的影像学特征，则应考虑进行CEA，Class IIa B；CAS可作为替代方法 Class IIb B在程序风险 <3% 和患者的生命预期超过5年的前提下，对于被多学科团队认为“手术高风险”且无症状 60-99% 狭窄且存在一种或多种可能与晚期同侧卒中风险增加相关的影像学特征的无症状患者，可考虑行CAS Class IIb B不推荐对无症状的颈内动脉孤立盘曲/扭结进行手术干预 Class III CCEA患者无症状 70-99% 再狭窄，经多学科团队审查后可考虑再次介入治疗Class IIb B不推荐无症状患者进行开放性或血管内介入治疗近端颈总动脉狭窄/闭塞Class III C对于无症状的颈动脉狭窄患者，不推荐在非心脏、非血管外科手术前进行预防性CEA和CAS Class III B推荐他汀类药物治疗症状性、无症状颈动脉疾病患者的卒中、心肌梗死和其他心血管事件的长期预防[Class I A]建议在CEA或CAS术前、期间及之后长期应用他汀类药物[Class I B]对于无症状的 50-99% 颈动脉狭窄患者，只要可能，不应在主要非血管外科手术前停止他汀类药物[Class III B]四、指南对比指南ESVS-2017ECVD-2011CAS推荐围手术期卒中/死亡率<3% 且患者的预期寿命超过 5 年的前提下，对于60-99%的无症状患者，存在一种或多种可能与晚期同侧卒中风险增加相关的影像学特征，CAS作为CEA的替代Class IIb B对于CEA手术高危的无症状患者Class IIb B无创检查显示狭窄度＞70%或DSA示狭窄度＞50%且预计围术期卒中和死亡率＜6%的症状性患者，当腔内介入相关风险≤平均水平时，CAS可作为CEA的替代 Class I B；颈部解剖不利CEA的患者Class IIa B最佳药物治疗糖尿病患者血压控制目标< 140/85 mmHg Class I B出现症状后早期应注意在颈动脉内膜切除术或支架置入术前立即显著降低血压，但应治疗未控制的高血压（>180/90 mmHg）Class IIa CLDL＜100 mg/dL ClassI，Level A；发生缺血性卒中或伴有糖尿病患者，则LDL接近或小于70mg/dL；单用他汀类药物未达到控制目标，可加用另一种类降LDL药物；若他汀类药物无效，可使用胆汁酸螯合剂和/或烟酸Class IIa B有抗凝指征患者，可给予维生素K拮抗剂，2.0≤INR≤3.0 Class II C发生TIA或急性缺血性卒中，不推荐使用普通肝素或低分子肝素类药物进行全强度胃肠外抗凝不推荐在卒中或 TIA 后 3 个月内将氯吡格雷与阿司匹林联合给药Class III BCAS围术期用药阿司匹林（75-325 qd）和氯吡格雷（75mg qd）的双联抗血小板治疗，至少术后维持4周，然后最佳的长期二级预防性抗血小板治疗。氯吡格雷应在支架植入前至少 3 天开始使用，或在紧急情况下作为单次 300 mg 负荷剂量开始使用 Class I B术前和术后30天，推荐使用阿司匹林（81-325mg qd）联合氯吡格雷（75mg qd），氯吡格雷不耐受者可用噻氯匹定（250mg bid）替代Class I CCEA围术期用药围术期及术后长期服用低剂量阿司匹林（75-325mg qd）术前及术后无限期应用阿司匹林（81-325mg qd）Class I A术后第一个月后应用阿司匹林（75-325mg qd）或氯吡格雷（75mg qd）或联合应用低剂量阿司匹林与缓释双嘧达莫（25mg和200mg bid）Class I BESVS-2017 管理策略流程图
注：BMT：最佳药物治疗
短 评
我们为什么要关注各大指南对颈动脉狭窄疾病的治疗推荐？颈动脉狭窄与血管外科救治的许多急重症疾病不同，无论CEA或是CAS更多时候是一种预防性手术，我们做这个手术的合理性，甚至合法性，来自指南的背书。尽管任何指南都无法涵盖到真实世界中各种复杂的临床问题，但指南的存在，至少让我们对某个具体问题的可靠性，以及人们对其可确定的边界能做到心中有数。指南为什么要更新？近年来，随着药物治疗和腔内治疗技术的不断进步，对于颈动脉狭窄的处理出现了许多新的争议。例如，即按原有指南对无症状的颈动脉狭窄患者进行CEA或是CAS是否有过度治疗的嫌疑，是否应突破传统的诊断方法，如利用最新的影像学技术来找到无症状患者中真正的高危患者进行手术等等，而随着CREST-2和ACST-2等最新的RCT研究证据的不断出现，的确也到了新指南该出现的时候。逝者如斯夫，无论你对目前的指南是否满意，指南总是要更新的。并非现在的指南满足不了我们，相反，指南的更新往往是在我们对前一版指南适应地很舒服的时候。而随着新版指南的公布，认识会前进，争议却不会停止。我们相信真理是简单的，但绝不是方便的。不能因为不方便而放弃追求接近真理，这是新青年应有的态度。
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