体格检查-胸部检查一

第三篇 体格检查 第五章 胸部检查二

第五节 心脏检查

第六节 血管检查

重点难点

掌握

心尖搏动位置和心浊音界改变的临床意义；常见心脏杂音的区别和临床意义；病理性脉搏（水冲脉、交替脉和奇脉）的特征；血压的测定方法；血压水平的定义和分类；周围血管征。

熟悉

常见的异常心脏触诊体征；心音的改变及其临床意义；血压变动的临床意义；动态血压和家庭自测血压的正常值。

了解

额外心音的判别和临床意义；血管杂音及其临床意义。

第五节  心脏检查

一、视   诊

（一）胸廓畸形

1.心前区隆起

（1）胸骨左缘3、4、5肋间局部隆起：法洛四联症，儿童期的风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄等。

（2）胸骨右缘第2肋间局部隆起：主动脉弓动脉瘤等。

2.鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形

（1）畸形可导致心脏位置移动。

（2）畸形也可提示存在某种心脏疾病的可能性，如脊柱后侧凸可引起肺源性心脏病，鸡胸可伴有马方综合征。

（二）心尖搏动

1.心尖搏动移位

（1）生理性因素：受病人体位、体型等因素的影响。

（2）病理性因素：有心脏本身因素（如心脏增大）或心脏以外的因素（如纵隔、横膈位置改变）（见后表）。

心尖搏动移位的常见病理因素

因素	心尖搏动移位	临床常见疾病
心脏因素
左心室增大	向左下移位	主动脉瓣关闭不全等
右心室增大	向左侧移位	二尖瓣狭窄等
左、右心室增大	向左下移位，伴心浊音界两侧扩大	扩张型心肌病等
右位心	心尖搏动位于右侧胸壁	先天性右位心
心脏以外的因素
纵隔移位	心尖搏动向患侧移位	一侧胸膜增厚或肺不张等
	心尖搏动移向病变对侧	一侧胸腔积液或气胸等
横膈移位	心尖搏动向左外侧移位	大量腹水等，横膈抬高使心脏横位
	心尖搏动移向内下，可达第6肋间	严重肺气肿等，横膈下移使心脏垂位

一、视   诊

（二）心尖搏动

2.心尖搏动强度与范围的改变

（1）生理性因素：受体型、剧烈运动或情绪激动等影响。

（2）病理性因素：心尖搏动增强可见于高热、甲状腺功能亢进或左心室肥厚等。心尖搏动减弱可见于扩张型心肌病、心肌梗死，以及心包积液、肺气肿、胸水、气胸等。

（二）心尖搏动

3.负性心尖搏动

（1）心脏收缩时，心尖部胸壁搏动内陷，称负性心尖搏动。（2）见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连。

（3）也可见于重度右室肥厚等。

（三）心前区搏动

1.胸骨左缘第3～4肋间搏动 可见于先天性心脏病所致的右心室肥厚。

2.剑突下搏动  可能是右心室收缩期搏动，也可由腹主动脉搏动产生。

3.心底部搏动  肺动脉瓣区收缩期搏动、主动脉瓣区收缩期搏动。

二、触   诊

（一）心尖搏动及心前区搏动    可判断心尖或心前区的抬举性搏动。

（二）震颤   触及震颤提示心脏有器质性病变。常见心前区震颤的临床意义见后表。

（三）心包摩擦感    可见于急性心包炎。

心前区震颤的临床意义

部   位	时   相	常 见 病 变
胸骨右缘第2肋间	收缩期	主动脉瓣狭窄
胸骨左缘第2肋间	收缩期	肺动脉瓣狭窄
胸骨左缘3～4肋间	收缩期	室间隔缺损
胸骨左缘第2肋间	连续性	动脉导管未闭
心尖区	舒张期	二尖瓣狭窄
心尖区	收缩期	重度二尖瓣关闭不全

三、叩   诊

（一）叩诊方法 

（二）叩诊顺序

（三）正常心浊音界（见后表）

正常成人心脏相对浊音界

右界（cm）	肋间	左界（cm）
2～3	Ⅱ	2～3
2～3	Ⅲ	3.5～4.5
3～4	Ⅳ	5～6
	Ⅴ	7～9

三、叩   诊

（四）心浊音界各部的组成

（五）心浊音界改变及其临床意义

Ø  心脏以外因素：胸腔积液、胸膜粘连增厚、腹水、肺气肿等均可造成心浊音界移位或改变

Ø  心脏本身病变：心房、心室增大和心包积液等，可导致心浊音界的改变（见后表）

心浊音界改变的心脏因素和临床常见疾病

因素	心浊音界	临床常见疾病
左心室增大	向左下增大，心腰加深，心界似靴形	主动脉瓣关闭不全等
右心室增大	轻度增大：绝对浊音界增大，相对浊音界无明显改变显著增大：心界向左右两侧增大	肺源性心脏病或房间隔缺损等
左、右心室增大	心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大，称普大型	扩张型心肌病等
左心房增大或合并肺动脉段扩大	左房显著增大：胸骨左缘第3肋间心界增大，心腰消失。左房与肺动脉段均增大：胸骨左缘第2、3肋间心界增大，心腰更为丰满或膨出，心界如梨形	二尖瓣狭窄等
主动脉扩张	胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽，常伴收缩期搏动	升主动脉瘤等
心包积液	两侧增大，相对、绝对浊音界几乎相同，并随体位而改变，坐位时心界呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音增宽	心包积液

四、听   诊

（一）心脏瓣膜听诊区

      通常有5个听诊区：二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣区。

（二）听诊顺序

      常用的听诊顺序依次是：心尖区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉第二听诊区、三尖瓣区。

（三）听诊内容

1.心率    正常成人在安静、清醒的情况下心率范围为60～100次/分。

2.心律    正常人心律基本规则。听诊最常见的心律失常有期前收缩和心房颤动。

3.心音    心音分为第一心音（S₁）、第二心音（S₂）、第三心音（S₃）和第四心音（S₄）。通常只能听到S₁、S₂。S₁音调较S₂低，时限较长，在心尖区最响；S₂时限较短，在心底部较响。S₁至S₂的距离较S₂至下一心搏S₁的距离短。

4.心音的改变及其临床意义

（1）心音强度改变：肺、胸壁或胸腔病变等心外因素以及心包积液外，影响心音强度的主要因素是心肌收缩力与心室充盈程度等。如S₁增强见于二尖瓣狭窄，P₂增强见于肺动脉高压等。

（2）心音性质改变：心肌严重病变时，第一心音失去原有性质且明显减弱，S₁、S₂极相似，形成“单音律”，可见于急性心肌梗死和重症心肌炎等。

（3）心音分裂： 临床常见的是S₂分裂，在肺动脉瓣区明显。可分为生理性分裂、通常分裂、固定分裂和反常分裂。

5.额外心音

（1）舒张期额外心音：有奔马律、开瓣音、心包叩击音和肿瘤扑落音等。均为病理性，如奔马律是心肌严重损害的体征。

（2）收缩期额外心音：收缩早期喷射音，收缩中、晚期喀喇音。

（3）医源性额外音：常见的主要有两种为人工瓣膜音和人工起搏音。

6.心脏杂音

（1）杂音产生的机制：血流加速、异常血流通道、血管管径异常改变等，可使血流的层流转变为湍流而冲击心血管壁等，使其振动而在相应部位产生杂音。

（2）杂音的特征与听诊要点

  1）最响部位和传导方向：通常杂音最响部位与病变部位有关。

2）心动周期中的时期：分收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音和双期杂音。

3）性质：杂音音调有柔和或粗糙，音色有吹风样、隆隆样、机器样、喷射样、叹气样等。

4）强度与形态：强度采用Levine 6级分级法（见后表），形态有递增型杂音等5种。

5）体位、呼吸和运动对杂音的影响

杂音强度分级

级别	响度	听诊特点	震颤
1	很轻	很弱，易被初学者或缺少心脏听诊经验者所忽视	无
2	轻度	能被初学者或缺少心脏听诊经验者听到	无
3	中度	明显的杂音	无
4	中度	明显的杂音	有
5	响亮	响亮的杂音	明显
6	响亮	响亮的杂音，即使听诊器稍离开胸壁也能听到	明显

（三）听诊内容

6.心脏杂音

（3）杂音的临床意义：根据产生杂音的心脏部位有无器质性病变可分为器质性杂音与功能性杂音；根据杂音的临床意义又可以分为病理性杂音和生理性杂音。

1）器质性收缩期杂音：常见的有二尖瓣关闭不全，主动脉瓣狭窄，肺动脉瓣狭窄等。

2）器质性舒张期杂音：常见的有二尖瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全等。

3）连续性杂音：常见于先天性心脏病动脉导管未闭。

7.心包摩擦音    多为心室收缩-心室舒张的双期摩擦音。在胸骨左缘第3、4肋间，坐位前倾及呼气末明显。见于急性心包炎。

第六节  血 管 检 查

一、脉   搏

（一）脉率

正常成人脉率在安静、清醒的情况下为60～100次/分，脉率与心率基本一致。但是心房颤动时，脉率可少于心率。

（二）脉律

正常人脉律规则，但是二度房室传导阻滞者可有脉搏脱漏，称脱落脉等。

（三）紧张度与动脉壁状态

动脉硬化时可触及条状动脉，硬而缺乏弹性。

（四）强弱

脉搏的强弱与心搏出量、脉压差和外周血管阻力相关。

（五）脉波

具有重要临床意义的有水冲脉、交替脉和奇脉。

二、血   压

（一）测量方法

临床多采用间接测量法，注意需规范测量。

（二）血压标准

血压水平的定义和分类

类别	收缩压（mmHg）	舒张压（mmHg）
正常血压	<120	<80
正常高值	120～139	80～89
高血压：
1级高血压（轻度）	140～159	90～99
2级高血压（中度）	160～179	100～109
3级高血压（重度）	≥180	≥110
单纯收缩期高血压	≥140	<90

注：若病人的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准；单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级

（三）血压变动的临床意义

  

1.高血压    大多数是原发性高血压，约5％为继发性高血压，如继发于慢性肾炎、肾动脉狭窄等。高血压是心脑血管疾病的重要危险因素。

2.低血压    血压低于90/60 mmHg时称低血压。可见于休克、心肌梗死、急性心脏压塞等。

3.双侧上肢血压差别显著    见于多发性大动脉炎或先天性动脉畸形等。

4.上下肢血压差异常    如下肢血压低于上肢应考虑主动脉缩窄，或胸腹主动脉型大动脉炎等。

5.脉压改变    脉压明显增大，可考虑甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等。若脉压减小，可见于主动脉瓣狭窄、心包积液等。

（四）动态血压监测

是近年来临床常用的一种血压测定方法，注意其正常标准不同于诊所血压。动态血压的正常标准是：24小时平均血压值＜130/80mmHg；白昼平均血压值＜135/85mmHg；夜间平均血压值＜120／70mmHg。如疑有单纯性诊所高血压（白大衣高血压） 、隐蔽性高血压、顽固难治性高血压等，均应考虑动态血压监测，以作为诊所常规血压检查的补充。

（五）家庭自测血压

由病人或其家属在家庭中测定的血压。其正常血压值为＜135/85mmHg，注意与诊所血压的标准有所不同。

三、血管杂音与周围血管征

（一）静脉杂音

有颈静脉营营声，以及门静脉高压腹壁静脉曲张的脐周或上腹部闻及的连续性静脉营营声。

（二）动脉杂音

多见于周围动脉、肺动脉和冠状动脉。如肾动脉狭窄时，在上腹部或腰背部闻及收缩期杂音等。

（三）周围血管征

脉压差增大除可触及水冲脉外，还有发现枪击音、Duroziez双重杂音和毛细血管搏动征等。可见于主动脉瓣关闭不全等。

本章小结：

心脏检查是心血管疾病诊断的基本功，熟练的心脏检查，许多情况下能够及早地作出准确的诊断，而给予病人及时的相应处理。心脏视诊着重注意心尖搏动位置和强度的改变。心脏触诊须关注是否存在心脏震颤以及其发生的时相，分析其临床意义。心脏叩诊需确定心浊音界是否正常，心浊音界改变的临床意义。心脏听诊是本节的重点和难点，最基本的技能是判断S₁和S₂，注意心音改变和是否有额外心音。发现心脏杂音时，须确定其部位、强度、所处的心动周期中的时期等，并做出临床意义的判断。心包摩擦音是急性心包炎的特征性体征。

考试无捷径、学习有方法