心房颤动的抗凝治疗

一、房颤的分类房颤是脑栓塞事件的主要原因，75%的房颤病人并发脑血管事件。。房颤的分类没有统一意见，一般分为阵发性（paroxysmal）和慢性（chronic）房颤，一般建议将7天作为区别阵发性和持续性房颤的分界点（cut-off point）。北京大学人民医院心血管内科许俊堂在阵发性房颤，如果一次发作持续的时间超过48小时，那么称为持续性（persistent）房颤。房颤持续超过此时限，复律前必须正规抗凝。永久（permanent）房颤指房颤持续存在，复律无效或者复律后很快复发。二、房颤发生脑栓塞的流行病学房颤的发生明显和年龄相关，40岁以后房颤发生开始增加，65岁以后开始显著增加，老年人房颤发生率约7-14%。Framingham研究显示，非风湿房颤栓塞风险是对照的5.6倍，而风湿性房颤的发生率是对照的17.6倍。非风湿房颤占缺血性脑卒中事件的15~20%（参见表1）。表1 Framingham研究（1982年）年龄50~59岁80~89岁房颤的发生率0.5%8.8%脑卒中的发生率1.5%30%虽然有资料显示慢性房颤的栓塞发生率（每年6%）高于阵发性房颤（每年2~3%），但对此还没有一致的结论。多数研究估计，非风湿房颤栓塞的风险是每年5%，年轻人发生率明显减低。5项随机对照试验的汇总分析显示，房颤类型（阵发或者持续）和持续时间对栓塞风险无重大影响。房颤发生栓塞的风险可能在房颤后早期、房颤后1年内和复律后早期较高。在老年人，房颤相关的脑血管事件发生率明显增高，50~59岁人群占全部脑血管事件的6.7%，80~89岁占36.2%。约有一半房颤相关的栓塞发生在75岁以上的老年人。大约25%房颤相关的脑卒中是由于脑血管本身的病变引起，而不是由于血栓栓塞或者主动脉弓的粥样硬化斑块引起。三、房颤与脑栓塞房颤病人缺血性脑卒中的危险增加，与房颤相关的脑卒中常常病情严重，预后不佳。一项回顾性研究显示，71%的脑栓塞在观察随访的6周内死亡或遗留有严重的神经系统症状。两项前瞻性研究显示，房颤病人发生脑卒中，致死或者致残的比例分别有63%和44%。房颤是最常见的脑栓塞栓子的潜在来源，房颤导致的脑栓塞占全部缺血性脑卒中的20%。脑栓塞其它的栓子来源包括：左室附壁血栓；器质性二尖瓣疾患（包括粘液瘤或瓣环钙化）；累及脑血管（颅内或颅外）或胸主动脉的动脉粥样硬化。一些早期的观察性研究显示，脑卒中发作后的头2周内，再次缺血性脑卒中的风险是10%~20%。但这些研究和其他研究也显示，栓塞性的脑梗死向出血转化的机率较高，一些研究报告了与肝素抗凝相关的有症状的脑出血。国际脑卒中试验（International Stroke Trial）房颤亚组的分析显示，固定剂量的皮下普通肝素减少缺血性脑卒中的复发，但这一获益被同时增加的脑出血抵消。四、口服抗凝药物及其监测主要是香豆素类抗凝药物，临床常用的有可密定和华法林。中国人一般从每日3mg开始，>75的老年人适当减量，必须监测国际标准化比值（INR）调整用药剂量。（一）、国际标准化比值INR中文称为国际标准化比值，是从凝血酶原时间（PT）和测定试剂的国际敏感指数（ISI）推算出来的，INR=(病人PT/正常对照PT)ISI，采用I NR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性，便于统一用药标准。（二）、用药的调整用药前必须测定INR，用药3~4天和1周各1次，1个月内1周1次，连续2次INR在正常范围后过渡到1个月1次。如INR低于或者高于治疗的目标范围，应适当增加或者减少可密定的剂量，每次增加或者减少的剂量为每日0.5~1mg。嘱咐病人，如遇到可以改变INR的情况，或者发生出血等不良反应，应及时就诊，并测定INR。（三）、影响INR的因素许多因素，包括旅行、膳食、环境、身体状况、患其他疾病和用药，都会使INR发生变化。当有影响用药的因素存在时，如感冒病人服用阿司匹林，因故停用药物或者服药不规则时，应额外多做几次INR，以便及时调整药物剂量，维持INR在治疗的目标范围以内。（四）、口服抗凝药物的效果与安全性如采用INR监测和调整用药，口服抗凝药物非常安全，严重出血与口服阿司匹林的发生率差不多，出血事件与监测时INR增高及年龄相关。调整INR在2.0~3.0，既能保证抗栓效果，又最大限度地减少出血危险。观察发现，INR小于2.0抗栓作用减弱，缺血性脑卒中明显增加；如INR小于1.5，则华法令几乎无效；多数情况下应该维持目标INR于2.5（2.0~3.0）；如INR大于3.0，出血事件增加，大于5.0出血事件急剧增加。五、房颤发生脑栓塞的危险因素房颤病人是否发生栓塞，与是否存在相关的心脏疾病、心脏病的性质及其程度，和是否存在其他血栓栓塞的危险因素有关。脑栓塞病史的病人复发率明显增高。其他增加脑栓塞风险的危险因素包括高血压病史、冠心病或者充血性心力衰竭和X光胸片心脏扩大，及房颤持续大于1年。多因素分析的汇总资料显示，脑卒中的独立危险因素包括：高龄、先前的脑卒中或者短暂脑缺血发作、左房增大、高血压病史和糖尿病（表2）。食道超声发现左房内血栓、自发超声显影、左心房血流速减慢和左室功能下降，使栓塞的风险增加。表2 非风湿房颤促发脑卒中的临床因素先前的栓塞事件或者脑卒中病史高血压病史年龄超过65岁心肌梗死病史糖尿病左室功能不全和/或充血性心力衰竭左房增大（>50mm）、左房血栓或者左房机械障碍六、房颤危险分层与血栓栓塞预防强烈推荐高危病人（大于75岁和/或存在危险因素）长期口服抗凝剂，维持目标INR 2.5（2.0~3.0），阿司匹林的效果不如抗凝剂。对于不愿接受抗凝治疗或无力承担费用者，可口服阿司匹林。年龄65岁以下，没有以上危险因素的个体，即便不抗凝，脑卒中的发生率很低，约为1%/年，华法令抗凝没有获益，可口服阿司匹林。年龄65~75岁，没有其它危险因素的病人，选择阿司匹林或华法令应根据病人的喜好或经济状况、是否有条件监测INR或出血风险而定（表3）；有高危因素应考虑口服抗凝剂。表3 慢性房颤病人长期抗凝的建议年龄危险因素*建议<65岁65~75岁>75岁不存在存在不存在存在所有病人阿司匹林华法令，目标INR2.5（2.0~3.0）阿司匹林或华法令华法令，目标INR2.5（2.0~3.0）华法令，目标INR2.5（2.0~3.0）* 危险因素包括先前的TIA、周围血管栓塞或脑卒中、高血压、左室功能低下、风湿性二尖瓣病、瓣膜置换七、脑栓塞的预防（一）、栓塞事件预防的策略抗凝降低脑栓塞的危险平均为68%，但严重出血有所增加（大约1%/年）；如维持INR于2~3，则与阿司匹林比较，华法令不显著增加严重出血的发生率。恢复和维持窦性心律对于防止血栓栓塞有益，但抗心律失常药的效果和安全性值得探讨。（二）、使用华法令或者阿司匹林预防脑栓塞的对照试验预防血栓栓塞事件是房颤治疗的主要终点之一，迄今最有效的药物是口服抗凝剂（华法令或者可密定）。1．华法令与对照近年脑栓塞一级预防试验的结果非常一致，和对照组比较，华法令降低脑栓塞的风险44%~81%。INR大于4使出血的风险明显增加。BAATAF试验显示，维持INR于2~3，既有效防止栓塞，又不增加出血；此外，试验还显示死亡率下降。2．华法令与阿司匹林在AFASAK试验，低剂量阿司匹林（每日75mg）无效；SPAF试验阿司匹林的剂量为每日325mg，阿司匹林预防脑栓塞有一定的效果。在SPAF II试验，75岁以下组病人华法令和阿司匹林组脑卒中的发生率都减低，分别为1.3%和1.9%；大于75岁病人轻度出血在两组分别为20%和11%；严重出血在老年人分别为5%/年和1.6%/年。总体上，在口服抗凝剂和阿司匹林的比较中，应用华法令者脑卒中危险性下降程度明显大于使用阿司匹林者，比阿司匹林组下降约30~48%。3．华法令与阿司匹林合用SPAF III试验入选的是脑卒中高危病人，小剂量华法令（INR 1.2~1.5）与阿司匹林（325mg/日）合用，与常规抗凝（INR 2~3）比较，死亡率和脑卒中发生率增加。（三）、脑栓塞的二级预防脑栓塞后复发的可能性非常大，每年超过10%。在不太大的脑栓塞，应在发生的数日内开始抗凝治疗；大面积的脑梗死抗凝应延迟至一周后考虑，以避免可能发生的继发出血。口服抗凝药物对近期脑血管事件的二级预防同样有效，阿司匹林效果明显不及抗凝药物，仅用于抗凝禁忌时。著名的EAFT试验显示，在房颤已发生TIA或脑栓塞的病人，口服抗凝剂降低年主要心血管事件（血管性死亡、非致命性脑卒中、非致命性心肌梗死或周围血管栓塞）47%，脑卒中危险下降66%，抗凝组没有病人发生脑出血；阿司匹林降低主要终点事件17%，脑卒中下降14%，与安慰剂对照组比较无统计学差异。（四）、治疗推荐抗凝明显降低脑栓塞的发生率，但需要监测，出血的风险增加。在每一个非风湿房颤病人，应评价抗凝获益和风险的比例，并维持INR在2~3。有血栓高危因素（见上表）的非风湿慢性房颤病人都应常规抗凝；阵发性房颤抗凝的原则也是基于是否有心脏疾病和其他危险因素。阿司匹林的效果不确定，仅用于抗凝禁忌或者低危（如60岁以下的孤立房颤）病人。在有瓣膜病或者瓣膜置换的房颤病人，必须常规抗凝，而且往往要求较高的抗凝水平。周围血管栓塞在风湿性二尖瓣病变明显多于其它形式的瓣膜病，据推测，在整个疾病过程中发生率至少为五分之一。如合并房颤，则发生率比窦律者提高7倍。换瓣手术成功后仍有较高的死亡率，许多病人不是死于心脏问题，而是死于抗栓不足导致的脑栓塞，或由于没有很好的监测和随访而发生脑出血。其他抗凝或者抗血小板药物对于房颤并发栓塞的预防资料不多。八、房颤的转复和抗栓房颤持续小于48小时，药物转复的可能性较大，超过此时间一般采用电转复，而且在电复律前必须抗凝3周，复律后抗凝至少4周。不抗栓的房颤病人，电复律发生栓塞事件的风险为1%~5.3%。复律前抗凝可以使心房内血栓消失，减少复律后的栓塞事件。Bjerkelund和Orning在一前瞻性性队列研究发现，电复律前后未抗凝者栓塞发生率为5.3%，接受抗凝降低至0.8%。据认为，心房内附壁血栓约需2周时间才能机化，并结实地附着于心房壁，心房收缩恢复后不易碎裂或脱落引起栓塞。食道内超声探测房内血栓的敏感性高，食道超声没有发现血栓仍存在较高的栓塞风险，仍需要抗凝。这是由于复律后存在心房顿抑，心房机械障碍在复律后可持续至3周，导致血栓栓塞的发生。心房机械收缩障碍主要与房颤持续的时间有关，与采用什么方式复律关系不大。有人尝试在房颤超过48小时的病人使用肝素，如超声没有发现血栓，可在近期内电转复。如果食道超声发现房内血栓，应至少抗凝6周，重复超声检查，然后决定是否电复律。据报道，口服奎尼丁复律栓塞发生率在400个病人中为1.5%，因此建议同电复律一样，需要口服抗凝治疗。房扑与房颤的情况相似，复律前3周，复律后4周口服抗凝，目标INR也是2.5。房颤紧急电复律的病人，如血液动力学不稳定，房颤可能复发或超声可疑心房内血栓者，应使用静脉肝素加短期口服抗凝剂疗法。主要参考文献1.      Ezekowitz MD, Levine JA. Preventing stroke in patients with atrial fibrillation. JAMA, 1999, 281: 1830-1835.2.      Proceedings of the American College of Chest Physicians 5th Consensus on Antithrombotic Therapy. Chest, 1998, 114(Suppl 5): 439S-769S.3.      Lévy S, Breithardt G, Campbell F, et al. Working Group Report. Atrial fibrillation: current knowledge recommendations for management. European Heart Journal, 1998, 19: 1294-1320.4.      Berge E, Abdelnoor M, Nakstad PH, Sandset PM, on behalf of the HAEST Study Group. Low molecular-weight heparin versus aspirin in patients with acute ischaemic stroke and atrial fibrillation: a double-blind randomized study. The Lancet, 2000, 355: 1205-1210.5.      Prystowsky EN, Benson Jr DW, Fuster V, et al. Management of patients with atrial fibrillation. A statement for healthcare professionals from the subcommittee on electrocardiography and electrophysiology, American Heart Association. Circulation, 1996, 93: 1262-1277.6.      Hylek EM, Skates SJ, Sheehan MA, et al. An analysis of the lowest effective intensity of prophylactic anticoagulation for patients with nonrheumatic atrial fibrillation. N Engl J Med, 1996, 335: 540.7.      许俊堂, 胡大一, 丛玉隆, 编写. 心血管血栓的溶栓与抗栓疗法. 人民卫生出版社, 2000年第一版.通讯联系：许俊堂Email：[e-mail]或[e-mail] phone：[phone]Mobile phone：[phone]Pager：68478800－83977阵发性房颤的分类Group I：第一次有症状的房颤发作a. 自发终止b. 需要药物或者电复律Group II：房颤反复发作（未经治疗）a. 无症状的b. 症状<1次发作/3个月c. 症状>1次发作/3个月Group III：房颤反复发作（治疗的）a. 无症状的b. 症状<1次发作/3个月c. 症状>1次发作/3个月房颤的流行病学Framingham Study（1982年）50~59岁80~89岁房颤的发生率0.5%8.8%脑卒中的发生率1.5%30%Cardiovascular Health Study on Americans大于65岁老年人房颤发病率大约为5%。发生房颤的心血管危险因素包括：糖尿病和左室肥厚。房颤常见于风湿性心脏病、高血压、冠状动脉疾病和心衰。大约30%的房颤没有器质性心脏病，称为孤立房颤（lone atrial fibrillation）。房颤病人和无房颤者比较，死亡的危险增加2倍。脑卒中是最重要的死亡原因，年龄50~59岁脑卒中的发生率为1.5%，年龄80~89岁发生率为30%。据报告，孤立房颤只有当年龄大于60岁时，脑卒中的危险性才增加。房颤的原因房颤可能由急性原因造成，如果这些原因消失或者治愈后，房颤可能不再复发。房颤的急性原因包括：急性酒精摄入（假日心脏综合征）、触电、急性心肌梗死、急性心包炎、肺栓塞、甲状腺功能亢进和急性肺疾病。房颤也是心脏（如冠状动脉旁路移植术、二尖瓣成形术和瓣膜置换）和胸科手术的常见并发症。一些病人，尤其年轻人，房颤可能和另一种室上性快速心律失常有关系。成功治疗引起房颤的病因，终止急性发作，可使房颤消失，并不再复发。80%的房颤与器质性心脏疾病有关，包括瓣膜病（多为二尖瓣疾病）、冠心病、高血压（尤其存在左室肥厚时）、肥厚或者扩张性心肌病或者先天性心脏病、房间隔缺损（尤其成人）。其它导致房颤的原因还包括：限制性心肌病（如心脏淀粉样变、血色素沉着病和心内膜心肌纤维化），心脏肿瘤和限制性心包炎。其它心脏疾病，如二尖瓣脱垂（没有二尖瓣反流）、二尖瓣环钙化和特发性右房扩张，据报告房颤的发病率较高，但这些疾病和房颤的关系还不明确。虽然房颤可以发生在检查没有发现器质性心脏病的病人，但随时间的推移，许多病人逐渐出现了房颤相关的心脏疾病，因此老年孤立房颤的发生率降低。然而，出现心脏疾病并不意味着房颤就是由于心脏疾病引起。特发性房颤（idiopathic atrial fibrillation）指的是房颤不伴有任何可以寻找到原因，这些原因包括心脏病、甲状腺功能亢进、慢性阻塞性肺部疾病、显性窦房结功能紊乱、嗜铬细胞瘤、显性或隐匿性预激等。任何近期发现的房颤，都应检查和排除是否因甲亢引起。房颤与一些心律失常有关联，包括房室折返性心动过速、房室结性心动过速或者房性心动过速。在某些心动过速触发房颤的病人，治愈交界性心动过速就可以治愈房颤。新近发现房颤病人的检查一、病史和体检1．确定症状的存在及其性质2．确定房颤的临床类型：阵发、慢性或者新近发生3．确定第一次有症状的发作和/或房颤的发现日期4．确定有症状发作的频率、持续时间（最短和最长的发作）、促发因素和终止方式（自发终止与持续）5．确定是否存在导致房颤的心脏疾病，或者其它可能的能够识别的原因（如酒精消费情况、糖尿病、甲亢），这些病因是可以治愈或者控制的。二、心电图1．左室肥厚2．窦性心律时P波的持续时间和形态3．复极变化、束支阻滞、陈旧心肌梗死和其它心电图异常的证据三、超声心动图（M型或者二维超声）1．基础心脏疾病的证据和类型2．左房的大小3．左室大小和功能4．心腔内血栓（敏感性差）四、甲状腺功能测定如果首次发现有房颤，心室率难以控制或者过去用过胺碘酮房颤的机制有涉及单个或者多个局灶的自律性增强（enhanced automaticity）和涉及多个环路的折返两种假说。男性房颤发病机制中的一些因素由于心房结构和功能的变化导致心房组织传导速度和不应期不一致其他因素引起房颤发作和维持的因素还包括：早搏、自主神经系统的相互作用、心房的牵拉或者伸展、各向异性传导和退行性变。房颤复律后预防复发l  心律失常的机制：随机折返l  易患因素：心房不应期交感或者付交感神经张力房性早搏心室收缩（受抑制）治疗选择：        （1）增加心房不应期（2）降低交感或者付交感神经张力（3）减少早搏的发生药物：                （1）钠和钾通道阻滞剂（2）b-阻滞剂、毒蕈碱受体拮抗剂房颤后24小时就可导致电生理或者结构的变化，导致心房电重塑和心房不应期缩短，此时复律最为理想。预防血栓栓塞并发症评价血栓栓塞的危险预防血栓栓塞事件是房颤治疗的主要终点之一。血栓栓塞的危险与是否存在心脏疾病或者心脏疾病的性质有关。Framingham研究显示，非风湿房颤栓塞风险是对照的5.6倍，而风湿性房颤的发生率是对照的17.6倍。非风湿房颤占缺血性脑卒中事件的15~20%。虽然有资料显示慢性房颤的栓塞发生率（每年6%）高于阵发性房颤（每年2~3%），但对此还没有一致的结论。多数研究估计，非风湿房颤栓塞的风险是每年5%，年轻人发生率明显减低。5项随机对照试验的汇总分析显示，房颤类型（阵发或者持续）和持续时间对栓塞风险无重大影响。房颤发生栓塞的风险可能在房颤后早期、房颤后1年内和复律后早期最高。在老年人，房颤相关的脑血管事件发生率明显增高，50~59岁人群占全部脑血管事件的6.7%，80~89岁占36.2%。约有一半房颤相关的栓塞发生在75岁以上的老年人。大约25%房颤相关的脑卒中是由于脑血管本身的病变引起，而不是由于血栓栓塞或者主动脉弓的粥样硬化斑块引起。房颤病人是否发生栓塞，与是否存在相关的心脏疾病、心脏病的性质及其程度，和是否存在其他血栓栓塞的危险因素有关。脑栓塞病史的病人复发率明显增高。其他增加脑栓塞风险的危险因素包括高血压病史、冠心病或者充血性心力衰竭和X光胸片心脏扩大，及房颤持续大于1年。多因素分析的汇总资料显示，脑卒中的独立危险因素包括高龄、先前的脑卒中或者短暂脑缺血发作、左房增大、高血压病史和糖尿病。食道超声发现左房内血栓、自发超声显影、左心房血流速减慢和左室功能下降，使栓塞的风险增加。使用华法令或者阿司匹林预防脑栓塞的对照试验华法令与对照近年脑栓塞一级预防试验的结果非常一致，和对照组比较，华法令降低脑栓塞的风险44%~81%。近期脑血管事件的二级预防同样有效，华法令和对照组脑血管事件的发生率分别为4%和12%。INR大于4使出血的风险明显增加。BAATAF试验显示，维持INR于2~3，既有效防止栓塞，又不增加出血；此外，试验还显示死亡率下降。华法令与阿司匹林在AFASAK试验，低剂量阿司匹林（每日75mg）无效；SPAF试验阿司匹林的剂量为每日325mg，阿司匹林预防脑栓塞有一定的效果。在SPAF II试验，75岁以下组病人华法令和阿司匹林组脑卒中的发生率都减低，分别为1.3%和1.9%；大于75岁病人轻度出血在两组分别为20%和11%；严重出血在老年人分别为5%/年和1.6%/年。华法令与阿司匹林合用SPAF III试验入选的是脑卒中高危病人，小剂量华法令（INR 1.2~1.5）与阿司匹林（325mg/日）合用，与常规抗凝（INR 2~3）比较，死亡率和脑卒中发生率增加。脑栓塞的二级预防脑栓塞后复发的可能性非常大，每年超过10%。在不太大的脑栓塞，应在发生的数日内开始抗凝治疗，大的脑梗死抗凝应延迟至一周后考虑，以避免可能发生的继发出血。抗凝效果确切，并且较为安全；阿司匹林效果明显不及抗凝药物，仅用于抗凝禁忌时。Prystowsky EN, Benson Jr DW, Fuster V, et al. Management of patients with atrial fibrillation. A statement for healthcare professionals from the subcommittee on electrocardiography and electrophysiology, American Heart Association. Circulation, 1996, 93: 1262-1277.脑栓塞事件的预测因子非风湿房颤促发脑卒中的临床因子先前的栓塞事件或者脑卒中病史高血压病史年龄超过65岁心肌梗死病史糖尿病左室功能不全和/或充血性心力衰竭左房增大（>50mm）、左房血栓或者左房机械障碍栓塞事件预防的策略抗凝降低脑栓塞的危险平均为68%，但严重出血有所增加（大约1%/年）；如维持INR于2~3，则与阿司匹林比较，华法令不显著增加严重出血的发生率。恢复和维持窦性心律对于防止血栓栓塞有益，但抗心律失常药的效果和安全性值得探讨。推荐抗凝明显降低脑栓塞的发生率，但需要监测，出血的风险增加。在每一个非风湿房颤病人，应评价抗凝获益和风险的比例，并维持INR在2~3。有血栓高危因素（见上表）的非风湿慢性房颤病人都应常规抗凝；阵发性房颤抗凝的原则也是基于是否有心脏疾病和其他危险因素。阿司匹林的效果不确定，仅用于抗凝禁忌或者低危（如60岁以下的孤立房颤）病人。在有瓣膜病或者瓣膜置换的房颤病人，必须常规抗凝，而且往往要求较高的抗凝水平。其他抗凝或者抗血小板药物对于房颤并发栓塞的预防资料不多。房颤的转复和抗栓房颤持续小于48小时，药物转复的可能性较大，超过此时间一般采用电转复，而且在电复律前必须抗凝3周，复律后抗凝至少4周。不抗栓的病人栓塞事件的风险为1%~5.3%。复律前抗凝可以使心房内血栓消失，减少复律后的栓塞事件。食道内超声探测房内血栓的敏感性高，食道超声没有发现血栓仍存在较高的栓塞风险，仍需要抗凝。这是由于复律后存在心房顿抑，心房机械障碍在复律后可持续至3周，导致血栓栓塞的发生。心房机械收缩障碍主要与房颤持续的时间有关，与采用什么方式复律关系不大。有人尝试在房颤超过48小时的病人使用肝素，如超声没有发现血栓，可在近期内电转复。如果食道超声发现房内血栓，应至少抗凝6周，重复超声检查，然后决定是否电复律。Prystowsky EN, Benson Jr DW, Fuster V, et al. Management of patients with atrial fibrillation. A statement for healthcare professionals from the subcommittee on electrocardiography and electrophysiology, American Heart Association. Circulation, 1996, 93: 1262-1277.脑栓塞的栓子的来源房颤中风除由左房血栓栓塞引起，还存在其它的栓子来源。其它的栓子来源包括：左室附壁血栓；器质性二尖瓣疾患（包括粘液瘤或瓣环钙化）；累及脑血管（颅内或颅外）或胸主动脉的动脉粥样硬化。后者为近年来方认识到的一个重要的潜在栓塞来源。既往血栓栓塞史既往中风或者外周动脉栓塞史，是发生新的或再发脑卒中的高危人群脑卒中后一年内复发率15%~30%，可能与心腔内残余血栓有关。初发房颤中风的危险性有资料显示，非风湿性房颤初发2年内脑卒中发生率相对较高，Petersen等发现房颤发生的1个月内体循环栓塞发生率为6.8%，以后降至每年2%（Acta Med Scand, 1984, 216: 5-9.）。但较近期的一项研究发现，房颤小于1年和大于1年者，脑卒中发生率相似 （N Engl J Med, 1990, 323: 1505-1511.）。孤立房颤中风的危险性病人较年轻，无心血管病易患因素和其它危险因素，且房颤为阵发性时，孤立房颤中风的危险性不大，和同龄无房颤人群相当；但高龄（>75岁）、慢性房颤病人，既便为孤立房颤，中风危险性也明显增加。超声心动图发现与脑栓塞超声心动图发生脑栓塞的危险因素包括：经胸或经食道超声发现左心房或者左心室附壁血栓；左房扩大；经食道超声左房内自发回声和左心耳血流速￡20m.s-1）左室功能不全或节段性室壁运动障碍。阵发性房颤中风的危险性426例阵发性AF病人，随访27年体循环栓塞发生率在进展到慢性房颤前为2.0%，进展到慢性房颤后为5.6%结论阵发性房颤中风危险性较小(Peterson等) 。房颤伴脑栓塞的后果一项回顾性研究：71%的脑栓塞在观察随访的6周内死亡或遗留有严重的神经系统症状。两项前瞻性研究：房颤病人发生中风，致死或者致残的比例分别有63%和44%。CT检查发现的脑梗塞除临床发现的中风外，房颤病人亚临床或者无症状脑梗塞的危险性也增大。Kempster等发现，有房颤的病人，13%经CT检查有既往脑梗塞的证据，而无房颤对照仅为4%。脑栓塞后抗凝（二级预防）一次脑栓塞后近期复发危险性高，宜及早开始抗凝治疗，但过早抗凝又可能使栓塞后脑组织转为出血的危险性增高。脑梗塞研究组根据临床试验结果与文献复习，建议中、小栓塞性脑梗塞于中风后24小时CT证实无出血，再开始抗凝；而大梗塞则需推迟至中风后7天CT排除延长出血后才开始抗凝治疗。