胡希恕伤寒论学习笔记——82

82、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。

真武汤方

茯苓 芍药 生姜（切）各三两 白术二两 附子一枚（炮，去皮，破八片）

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

一个“仍”字，说明在发汗之前病家就有“发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地”的症状。

“振振”是指打寒战，也就是怕冷严重的表现；“心下悸”指胃脘部位跳动不安；“身瞤动”是身体的肌肉不自觉跳动；“头眩”是头脑不清爽，视物旋转；“欲擗地”就是“头眩”严重，从而站立不稳想要倒地；“发热”是指病家自己感觉有热，或者别人接触病家肌肤而感觉有点热，这时量体温的话，体温不一定是升高的，我们要注意这一点，仲师所说的发热跟体温计测量结果没有对应关系。

发热、打寒战说明还有表证，身体悸动、头晕、严重的要倒地说明体内有水饮，水气上犯才会头眩。有表证又有水饮，应该发汗解表加上祛湿利水，一开始治疗的时候仅仅是发汗了，所以疾病是无法治愈的。

因为怕冷非常厉害，说明体表的阳气严重不足，这时的表证就不是表阳证的太阳病了，而是表阴证的少阴病。太阳病、少阴病都是表证，都是体表的疾病，病家得太阳病时体表的阳气还相对充足，所以直接用麻黄、桂枝来通阳即可，少阴病则体表的阳气不足了，所以需要用附子来温阳行阳。

芍药、附子配伍来针对体表的阳气不足，治疗寒战；茯苓、生姜、苍术来祛湿利水，附子兼顾治疗水饮导致的阳气不通。

真武汤按照六经来归属的话，属于少阴太阴合病的处方：体表病变是少阴病，体内的水饮是太阴问题，只不过少阴病严重一些。

这一条需要跟前面的67条相对比：

67条“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。

苓桂术甘汤证是阳证的水饮；真武汤是阴证的水饮。

苓桂术甘汤证的阳气相对充足一些，所以可以上冲，表现为“心下逆满，气上冲胸”；真武汤证阳气虚，无法上冲，只是“心下悸”。

苓桂术甘汤证水饮相对少，只是猛地站起来才头晕，所以“起则头眩”；真武汤证水饮盛，一直是“头眩”。

苓桂术甘汤证一般不会肌表悸动，再次误治以后才会发作，所以“发汗则动经，身为振振摇”；真武汤证悸动明显，平时就“身瞤动，振振欲擗地”。

这一条在没有误治之前，应该是28条桂枝去桂加茯苓白术汤证的情况，治疗的话只发汗没有祛湿，所以导致体表虚弱，由阳证变成了阴证，也就是由太阳病加水饮变成了少阴病加水饮。

另外一方面，真武汤也可以看成68条芍药甘草附子汤的基础上加上体内的水饮。

真武汤在临床上很常用，病家体表阳气亏虚，表现为怕冷明显、手脚凉、还可能会有肌肉、皮肤的疼痛，发热的情况一般不常见；同时体内水饮多，表现为头晕、站立不稳要倒地、身体有不自觉的悸动、心下胀满等，严重的会有腹泻。

真武汤的常用剂量：黑附子9克 炒苍术9克 生白芍9克 茯苓6克 生姜2片，八碗水泡四十分钟，煎至三碗，分三次温服。