膈神经加星状神经节阻滞治疗膈肌痉挛

呃逆又称膈肌痉挛，是由于中枢和外周各种原因引起一侧或双侧的膈肌不自主的阵发性痉挛，伴有吸气期声门突然关闭，发出短促响亮的特别声音。顽固性呃逆时呃逆频繁、症状顽固、持续时间超过48 h ，一般治疗无效时，会使患者寝食难安，极度痛苦，对伴有心肺疾患的患者呼吸功能也会受到影响，因此对顽固性呃逆的有效治疗是必需的。

呃逆的诱因与情绪、饮食、药物、环境温度、手术刺激等因素有关。我们看到健康人也多发生过呃逆，其中多与饮食有关，特别是饮食过快、过饱，摄入很热或很冷的食物、酒、碳酸饮料时，多数不需特殊治疗可自行停止。顽固性呃逆有因脑病、尿毒症、糖尿病并发酮症等紧急情况引起的，病情危重者出现顽固性呃逆往往预后不佳。提示对于经一般治疗无效患者要注意其全身及神经系统表现，头颈部、胸部、腹部体征及炎症、肿瘤的有无。

膈神经阻滞方法

所有患者均入手术室进行星状神经节阻滞、膈神经阻滞，常规禁食、水６ h 以上，监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，备好喉镜、气管导管、辅助呼吸设施等急救器材及药品。先行一侧的星状神经节阻滞加膈神经阻滞，静脉给予哌替啶２５mg ，氟哌利多２ mg ，特别紧张者可再给予氯胺酮１０ mg ，密切观察生命体征。２ h 后再行对侧星状神

经节阻滞加膈神经阻滞，观察１ h 无不良反应后出手术室。

定点式膈神经阻滞：患者取仰卧位，头转向一侧。在另一侧确定胸锁乳突肌后缘与前斜角肌间隙，并在此间隙的锁骨上2.5 ～3 cm 处即为穿刺点。常规消毒后，用1% 利多卡因做一皮丘，术者用左手拇指、示指提起胸锁乳突肌，右手再用3 cm 长的7 号短针沿胸锁乳突肌和前斜角肌间隙穿刺。针深约2.5 ～ 3 cm ，感到针尖刺破浅筋膜和出现注气阻力消失，立即停止进针，回吸无血，无气，无脑脊液，注射1% 利多卡因8 ～ 10mL 。注射后须密切观察患者的呼吸变化及其他生命体征。

超声引导膈神经阻滞

超声探头置于胸锁乳突肌后缘中下1/3结合处，该位置最接近在胸锁乳突肌下走行并正好位于前斜角肌定点的膈神经，容易在超声影像上被辨认。

膈神经表现为一个强回声神经束膜包裹的低回声椭圆形单束状结构，位于它在胸锁乳突肌后缘下方的出口的前斜角肌上。如果在这个层面，膈神经仍然太靠近臂丛神经，可跟踪到它以一个向后和向下的方向离开臂丛神经。

彩色多普勒容易识别颈内静脉，确认紧靠颈内静脉的膈神经。当膈神经被确认后，在实时超声的引导下取平面内的路径，用22G、3.5英寸的带针芯穿刺针穿刺，直到针尖靠近神经，仔细扩抽无血和脑脊液后，缓慢注入3ml阻滞液。

拔出穿刺针，压迫穿刺点避免出血并发症。后续每日的阻滞治疗按同样方法进行。

机制

星状神经节阻滞治疗顽固性呃逆，其机制是通过药物扩散，阻断颈胸交感神经节前和节后纤维，抑制交感神经支配的组织器官的交感活动效应，干扰膈神经冲动，同时亦能调理下丘脑和植物神经功能，改善由于植物神经功能紊乱引起的膈肌痉挛状态。

膈神经阻滞治疗顽固性呃逆主要是通过阻断呃逆的反射弧，减低膈神经应激性，达到终止呃逆的目的。

星状神经节阻滞加膈神经阻滞能有效地从多个环节打断顽固性呃逆的恶性循环，使膈肌恢复规律性舒缩状态，辅以小剂量药物以稳定情绪，缓解给患者带来的精神压力，从而使治疗作用显著而持久。

注意事项

注药前和注药中必须回抽，确保无血、无液、无气，防止药物误入血管、蛛网膜下腔及胸腔，行双侧阻滞要严密观察患者生命体征，间隔时间要足够，急救措施齐备。